一、事故概況：

2020年2月11日19時50分左右，遼寧先達農業科學有限公司（以下簡稱“遼寧先達”）烯草酮車間發生一起較大爆炸事故，造成5人死亡，10人受傷，直接經濟損失約1200 萬元。

二、事故相關信息：

1. 烯草酮生產包括以下工序：

(1)?????? 鈉鹽合成：將三甲酯和水投入鈉鹽合成釜，加液堿，得到三甲酯鈉鹽；

(2)?????? 硫醚醛合成：將巴豆醛、催化劑三乙胺投入硫醚醛反應釜，加乙硫醇，得到硫醚醛；

(3)?????? 庚烯酮合成：將三甲酯鈉鹽、甲苯、六氫吡啶、鹽酸、硫醚醛投入庚烯酮合成釜，得到庚烯酮；

(4)?????? 三酮合成：將甲醇鈉、甲苯、丙二酸二甲酯、庚烯酮投入合成釜，加入丙酰氯，得到精品丙酰三酮；

(5)?????? 烯草酮合成：將精品丙酰三酮、溶劑油、氯代胺投入烯草酮合成釜，得到成品烯草酮。

事故發生在烯草酮合成工序，該工序崗位部分設備簡圖如下：

烯草酮車間合成崗位部分設備簡圖

2. 其他信息

氯代胺（別名：烯丙氧胺），是有刺激性氣味的淡黃色液體、企業外購的桶裝原料，先用抽料泵抽入氯代胺儲罐（V1247、V1248），烯草酮合成時用氯代胺上料泵投入到烯草酮合成釜。丙酰三酮（企業簡稱：三酮、丙三酮），是有刺激性氣味的棕紅色液體，由上道工序生產，當時企業處于試生產階段，丙酰三酮由企業母公司山東先達提供，用周轉桶包裝，用抽料泵投放到烯草酮合成釜。

烯草酮車間設有無專人值守管理的臨時物料存放庫房，氯代胺、丙酰三酮（包裝、標簽相似）兩種物料均存放其中，中間間隔20米。車間操作人員根據生產需要隨時從臨時庫房自行收取物料。

2020年2月11日是農歷正月十八，企業春節后剛復工試生產。部分從業人員到山東先達接受一段時間培訓后調回遼寧先達，個別人員調整了工作崗位。

三、事故發生經過：

2月11日中午，烯草酮合成崗一操甲安排二操乙于18點前將1150kg氯代胺注入V1428儲罐。

18時30分，二操乙啟動氯代胺上料泵向烯草酮合成釜上料，但一操甲通過視鏡發現氯代胺打不上來，經二操乙以點動上料泵的方式處理后仍無法上料（經查視頻監控資料：18時06分至19時40分，二操乙共計進行瞬間啟動75次上料泵）。

19時10分左右，一操甲責成二操乙拆開過濾器，查看是否存在堵塞問題。二操乙拆開過濾器后，一操甲和操作工丙先后過來查看，發現過濾網上的物料發黑，是不特別粘稠的液體，與日常所用氯代胺不同。

19時28分20秒，二操乙將拆下的過濾網清洗回裝后仍然無法上料。

19時45分左右，操作工丁發現氯代胺溶液接受槽V1427放空管發熱，于是將情況報告給車間主任助理戊，車間主任助理戊接報后立即派員排查。

19時49分左右，一樓丙酰三酮工段操作工聽到從V1428氯代胺儲罐方向傳來“哧哧”的刺耳聲響，19時49分52秒，V1428氯代胺儲罐附近陸續有人員離開現場（因受視頻角度影響，分辨不清人數），19時50分07秒氯代胺儲罐（V1428）發生爆炸，爆炸引起周邊設施、物料著火。

四、事故技術原因：

操作人員（二操乙）錯誤地將丙酰三酮與氯代胺同時加入到氯代胺儲罐（V1428）內，導致丙酰三酮和氯代胺在儲罐內發生反應，放熱并積累熱量，物料溫度逐漸升高，反應放熱速率逐漸加快，最終導致物料分解、爆炸。

五、教訓反思：

1. 這起事故首先反映了企業對丙酰三酮與氯代胺可能在儲罐中發生反應的風險沒有絲毫意識，在處理氯代胺上料泵無法上料的一個半小時的時間里，無人意識到此風險。試生產階段，由外購（包括從母公司采購）原料代替自己生產，也屬于工藝變更，變更前應進行風險評估和評審。若開展了風險評估，此風險應該能夠被識別，并加以控制。

2. 這起事故也反映了企業倉儲管理（包括危化品倉庫和臨時物料存放庫的入庫、存放和領取的管理）、人員培訓（包括三級安全教育、轉崗教育、復工復產前的教育）方面的不足。

3. 誤操作人（二操乙）在事故中死亡，已不能判斷當時他是否已經知道自己投錯了物料。若當時心中已知，存在僥幸心理想蒙混過關，除了他對風險的后果嚴重度認識不足以外，也可能是企業負向激勵（以責備和嚴厲處罰為主）影響了他的決策（是否主動坦白）。若屬實，則需要從安全文化和激勵方式方面糾正，才能避免類似事件發生。