2023年3月7日12時左右，在浦東新區洋涇街道桃林路815弄陸家嘴花園1期小區內發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規的要求，以及浦東新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局（以下簡稱“區應急管理局”）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區總工會、洋涇街道辦事處，并邀請浦東新區監察委員會派員組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、 事故基本情況

（一）事故相關單位情況

上海名錦機電設備有限公司（以下簡稱“名錦公司”）：成立于2014年9月2日；統一社會信用代碼：91310120312334464M；住所：上海市奉賢區望園路2165弄7號213室；法定代表人：任海東；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經營范圍：許可項目：建設工程設計；住宅室內裝飾裝修；各類工程建設活動；施工專業作業。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：機械電氣設備銷售；安防設備銷售；照明器具銷售；制冷、空調設備銷售；電線、電纜經營；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；五金產品批發；辦公設備銷售；儀器儀表銷售；通信設備銷售；機械設備銷售；普通機械設備安裝服務；通用設備維修；園林綠化工程施工；專業設計服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

（二）相關合同情況

1.2022年12月17日胡黎晨在名錦公司旗下金橋紅星美凱龍的門店購買了一臺大金中央空調，雙方簽訂了空調銷售合同，合同約定由名錦公司進行施工安裝。

2.名錦公司與大金（中國）投資有限公司上海分公司簽訂有《銷售基本合同書（2022年度）》，合同中明確名錦公司應自行安裝相關產品，不得讓第三方安裝、維修，有效期自2022年4月1日起至2023年3月31日止。

大金（中國）投資有限公司上海分公司向名錦公司頒發了安裝認定證，認定名錦公司為大金家用中央空調安裝認證店，有效期自2022年4月1日起至2023年3月31日止。

3.名錦公司與余立銘簽訂有《工程承包協議書》，承包范圍為：由余立銘負責空調設備及系統安裝，人工材料包干、包驗收、包施工質量、工期、安全文明施工及完工后質保期內的保修，空調由名錦公司供應。

（三）事故相關人員情況

1.余立銘，男，50歲，安徽六安人，名錦公司空調安裝工程承攬人。

2.尚殿杰，男，32歲，安徽懷遠人，余立銘雇傭空調安裝工人。

3.余立金，男，56歲，安徽六安人，余立銘雇傭空調安裝工人，輔助尚殿杰進行空調安裝作業。

4.任海東，男，45歲，名錦公司法定代表人。

5.傅懷德，男，38歲，名錦公司派單員。

6.胡黎晨，男，64歲，桃林路815弄27號902室業主。

二、事故發生經過和處理情況

名錦公司與胡黎晨簽訂空調銷售合同后，名錦公司派單員傅懷德將胡黎晨購買的空調安裝任務派單給余立銘。余立銘安排尚殿杰和余立金上門進行安裝。2023年3月7日上午8時左右，尚殿杰、余立金來到桃林路815弄27號902室進行空調安裝作業。因空調外機尚未進場，尚殿杰、余立金先對各房間空調銅管進行排布。11時30分左右，空調外機送到，尚殿杰、余立金首先將空調外機包裝拆除，對待安裝外機進行捆扎。12時左右，尚殿杰發現空調外機平臺上有垃圾，讓業主胡黎晨幫其尋找掃帚，胡黎晨拿著掃帚返回途中聽見“啊”一聲，發現尚殿杰已墜落至1樓平臺。余立金當時正在另一房間安裝中央空調內機。事情發生后，現場人員撥打了110電話，公安人員到場后聯系了殯儀館車輛，將尚殿杰運至了殯儀館。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）? 現場勘察情況

1. 事故現場位于桃林路815弄27號902室衛生間外空調外機安裝平臺（圖1），衛生間東側有一窗口，窗口外南側緊挨窗框邊緣下方即為空調外機平臺，平臺距離地面高度約為23米，空調外機平臺長約2.1米，寬約為0.7米，空調外機平臺外側未設有欄桿，四周留有部分垃圾。衛生間窗口距衛生間地面高度約為1.2米，窗口處南側斜擱置有一木扶梯，衛生間內未見安全帶拴掛、拉扯及斷裂的痕跡（圖2、圖3）。

圖1 事故現場平面圖

圖2 空調外機平臺????????????????????? 圖3 衛生間

2. 事發現場房間內空調銅管已排好（圖4），客廳位置放置有一臺已捆扎好的空調外機（圖5）。

圖4 室內空調銅管排布情況?????????????? 圖5 室內空調外機

3. 一樓墜落平臺為兩幢樓棟之間的中間平臺（圖6），離地高度2米，墜落平臺外側1樓與2樓間有一橫梁，橫梁及西側建筑外壁留有噴灑狀血跡（圖7）。一樓平臺西北側有一空調外機，外機被重物砸中導致嚴重破損。

圖6 一樓平臺??????????????????? 圖7 一樓平臺側壁

4. 經查，尚殿杰至室外空調外機平臺時，身上穿戴有安全帶（圖8）。

圖8 死者安全帶佩戴情況

（二）安全管理情況

1.名錦公司提供了《空調工程施工隊伍及人員管理辦法》、《施工安全規章制度》及《安全文明施工處罰條例》等材料。其中《空調工程施工隊伍及人員管理辦法》要求“安裝時必須采取必要保護措施，杜絕各類事故發生，高空作業必須帶好安全帶”。《安全文明施工處罰條例》要求“高處作業的防護用品及防護設施必須在施工前進行檢查或驗收合格，方可投入使用，作業人員必須正確使用防護用品，違者罰款700元/次”、“特種作業人員未持證上崗者，罰款500元/次”。名錦公司未按照制定的《空調工程施工隊伍及人員管理辦法》及《安全文明施工處罰條例》進行空調安裝高處作業管理，未審查余立銘、尚殿杰的高處作業資格證，未將其納入公司統一管理。

2.名錦公司提供了安全教育培訓資料。培訓資料中明確指出嚴禁在兩米以上（含兩米）的高處安裝空調外機或進行移機操作時不佩戴安全帶；名錦公司針對班組長召開過施工安全培訓，培訓內容有安全帶使用方法、施工服裝穿戴及處罰要求等。名錦公司提供了余立銘的培訓簽到表，但未見尚殿杰培訓記錄。

3.名錦公司派單人員傅懷德根據業主裝修進度向余立銘下派了3月7日空調安裝服務工單，余立銘再安排尚殿杰、余立金至陸家嘴花園小區進行空調安裝，名錦公司未安排專門人員進行現場安全管理。

4.經查，余立銘安排不具備高處作業資格的尚殿杰、余立金從事空調安裝工作。余立銘口頭對尚殿杰、余立金進行了安全教育，沒有書面記錄。

5.根據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第30號），高處作業是指專門或經常在墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業。適用于利用專用設備進行建筑物內外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設，高處管道架設，小型空調高處安裝、維修，各種設備設施與戶外廣告設施的安裝、檢修、維護以及在高處從事建筑物、設備設施拆除作業。經查，尚殿杰未持有高處作業證。

（三）死者鑒定情況

復旦大學上海醫學院司法鑒定中心司法鑒定意見書尸體檢驗發現：頭顱崩裂，腦組織部分缺失；鼻背部裂創；左腋前挫傷；胸前區擦挫傷；胸腹部及左腰大面積泥沙附著；雙側肋骨多發骨折；左肱骨中斷骨折；左前臂中段擦挫傷；右上臂擦挫傷；右大腿上段外側擦挫傷。綜合分析認為，尚殿杰所檢見損傷符合高墜傷特點；其死因符合高墜致重度顱腦損傷。

（四）綜合分析

綜上，尚殿杰在穿戴好安全帶后，未進行牢固拴掛，從衛生間窗口攀爬至空調外機平臺時失穩墜落，過程中頭部砸到一樓與二樓間的橫梁后摔落到一樓空調外機并翻滾至一樓平臺東側。

四、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況

尚殿杰，男，32歲，安徽懷遠人，空調安裝人員。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失總計人民幣150萬元。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1.直接原因

尚殿杰無高處作業證，不具備高處作業的安全知識和技能，高處作業時未正確使用安全帶，失足墜落導致事故發生。

2.間接原因

（1）名錦公司違規將空調安裝項目發包給不具備資質的個人，未審核余立銘、尚殿杰的高處作業資格，未履行工程施工的安全管理職責。

（2）空調安裝承攬人余立銘安排不具備高處作業資格的尚殿杰進行空調安裝作業。

（二）事故性質

經事故調查組認定，“3.7”高處墜落死亡事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.任海東，名錦公司法定代表人，違規將空調安裝項目發包給不具備資質的個人，未審核尚殿杰高處作業資格，對事故的發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.余立銘，涉案空調安裝承攬人，安排不具備高處作業資格的施工人員進行空調安裝作業，對事故的發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

名錦公司違規將空調安裝項目發包給不具備資質的個人，未審核余立銘、尚殿杰的高處作業資格，未履行工程施工的安全管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發生暴露了名錦公司在規范工程項目發包、現場安全管理和落實安全生產教育方面存在一些問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）名錦公司應規范工程項目的發包和管理，項目應發包給具備安全生產條件或相應資質的生產經營單位，同時要將安裝單位及人員納入統一協調、管理。

（二）名錦公司要進一步完善各項管理制度，并加強對空調安裝人員的安全教育和交底，規范作業安全。

“3.7”尚殿杰高處墜落死亡事故調查組

2023年7月4日