2024年2月25日，松江區(qū)永豐街道永航路812號(hào)6幢-4上海煥綠環(huán)?？萍加邢薰径褕?chǎng)內(nèi)發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局和永豐街道辦事處等單位有關(guān)人員即赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查，并督促相關(guān)單位做好善后工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號(hào)），區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和永豐街道辦事處組成了松江永豐街道上海煥綠環(huán)?？萍加邢薰尽?·25”一般高處墜落事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范與整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，松江永豐街道上海煥綠環(huán)?？萍加邢薰尽?·25”一般高處墜落事故是一起因事故單位上海煥綠環(huán)?？萍加邢薰驹诟咛幾鳂I(yè)過(guò)程中未采取防墜落措施、未督促高處作業(yè)人員佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，和場(chǎng)地出租方上海怡武實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司未對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理、未定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

上海煥綠環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱“煥綠公司”），2023年6月20日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)永航路812號(hào)6幢-4，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117MACMN85T54，法定代表人：胡勇，注冊(cè)資金：人民幣500萬(wàn)。公司主要從事木材收購(gòu)，木材銷(xiāo)售等業(yè)務(wù)。行業(yè)主管部門(mén)是松江區(qū)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)，安全監(jiān)管部門(mén)是松江區(qū)應(yīng)急管理局。

上海怡武實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱“怡武公司”），2017年9月27日注冊(cè)成立，注冊(cè)地址：上海市松江區(qū)永豐街道玉樹(shù)路269號(hào)5號(hào)樓33305室，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310117MA1J2F8F19，法定代表人：孫小平，注冊(cè)資金：人民幣500萬(wàn)。公司主要從事物業(yè)管理、自有房屋租賃等業(yè)務(wù)。行業(yè)主管部門(mén)是松江區(qū)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)，安全監(jiān)管部門(mén)是松江區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）場(chǎng)地租賃關(guān)系

2023年6月，煥綠公司與怡武公司簽訂《場(chǎng)地租賃合同》，承租了松江區(qū)永航路812號(hào)6幢-4場(chǎng)地，面積2.5畝，用于堆放廢舊木制托盤(pán)，合同有效期是2023年9月至2024年9月。同時(shí)，雙方也簽訂了《租賃安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，約定了各自的安全生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)。

（三）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.煥綠公司

煥綠公司未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)租賃使用的堆場(chǎng)日常安全管理不嚴(yán)，未制定裝卸貨作業(yè)操作規(guī)程。煥綠公司未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)考核，對(duì)登高等危險(xiǎn)作業(yè)未按要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。煥綠公司未給作業(yè)人員佩發(fā)安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，未采取防墜落措施確保裝卸貨作業(yè)人員高處作業(yè)安全。

2.怡武公司

怡武公司將永航路812號(hào)6幢-4堆場(chǎng)出租給煥綠公司，雖與煥綠公司簽訂了專門(mén)的安全管理協(xié)議，但是未按照協(xié)議要求定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查，督促消除事故隱患，未履行對(duì)承租單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年2月25號(hào)上午，松江區(qū)永豐街道永航路812號(hào)6幢-4堆場(chǎng)內(nèi)，煥綠公司組織鄭林、黃軍富、吳昌發(fā)3名工人進(jìn)行木托盤(pán)裝車(chē)作業(yè)。按照作業(yè)分工，鄭林在地面上開(kāi)裝木機(jī)將托盤(pán)傳送至貨車(chē)上，黃軍富、吳昌發(fā)2人站在貨車(chē)上整理托盤(pán)，其中黃軍富在車(chē)頭位置，吳昌發(fā)在車(chē)尾位置。

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控顯示，9時(shí)52分許，貨車(chē)上已裝載了約3米高的托盤(pán)，黃軍富、吳昌發(fā)2人站在最上層的托盤(pán)上整理貨物，這時(shí)一托盤(pán)突然倒下并砸中吳昌發(fā)，吳昌發(fā)隨之失穩(wěn)從貨物臨邊墜落至地面（墜落高度約4米）。貨車(chē)上的黃軍富第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并大聲叫喊，在一旁的工人鄭林和老板胡勇聽(tīng)到喊聲后立馬上前查看情況，見(jiàn)狀胡勇立即撥打了120急救電話。幾分鐘后救護(hù)人員到場(chǎng)將吳昌發(fā)送松江區(qū)中心醫(yī)院搶救。吳昌發(fā)經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日13時(shí)許死亡。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故地點(diǎn)位于煥綠公司租賃的永航路812號(hào)6幢-4堆場(chǎng)內(nèi)。堆場(chǎng)內(nèi)零散且雜亂的堆放有大量的木制托盤(pán)，一輛牌號(hào)為魯Q559CJ貨車(chē)停在場(chǎng)地上，貨車(chē)上裝在有木質(zhì)托盤(pán)?？拷涇?chē)后輪的地面上散落一紅色鴨舌帽。

圖1、圖2 ?事故現(xiàn)場(chǎng)照片

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故傷亡情況

事故造成1人死亡。

死者：吳昌發(fā)，男，55歲，貴州省余慶縣人。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約75萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估報(bào)告

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年2月25日10時(shí)許，區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)事故立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置和開(kāi)展事故調(diào)查工作。區(qū)公安分局、永豐街道辦事處等單位第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展相關(guān)工作。

（二）善后情況

事故發(fā)生后，調(diào)查組立即督促事故單位積極開(kāi)展善后工作，要求做好家屬情緒安撫和心理疏導(dǎo)，妥善解決家屬交通、住宿、膳食等事宜，同時(shí)積極為家屬和事故單位搭建調(diào)解平臺(tái)，穩(wěn)妥推進(jìn)賠償協(xié)商事宜。目前，善后賠償事宜已得到妥善解決。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、永豐街道辦事處立即作出響應(yīng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置，完成了應(yīng)急處置各項(xiàng)工作。事故未造成次生災(zāi)害，也未出現(xiàn)社會(huì)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

吳昌發(fā)在未佩戴安全帽和未采取防墜落措施情況下站在貨車(chē)上整理木制托盤(pán)時(shí)，一托盤(pán)倒下將其砸中后失穩(wěn)墜落至地面，是這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）司法鑒定情況

2024年2月26日，事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)吳昌發(fā)進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、分析死因。2024年3月5日，該院出具了《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（司鑒院[2024]病鑒字第60號(hào)）。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者口、鼻腔積血，枕部及額頂部正中頭皮擦挫傷；左眉弓外上方皮膚擦傷；右胸部上方表皮剝脫，雙側(cè)胸腔積血；四肢散在皮膚擦挫傷。根據(jù)尸表檢驗(yàn)并結(jié)合案情材料、監(jiān)控視頻等綜合分析：吳昌發(fā)的死亡原因符合高墜致頭、胸部損傷。

（三）其他可能因素排除

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和氣候因素分析，排除人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（四）間接原因分析

煥綠公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，未監(jiān)督、教育工人佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，未督促消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和未采取防墜落措施的事故隱患，是這起事故發(fā)生的間接原因。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）煥綠公司

煥綠公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人未佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品進(jìn)行高處作業(yè)的事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定；存在未監(jiān)督、教育工人按照使用規(guī)章佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條之規(guī)定；存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故、對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定。

（二）怡武公司

怡武公司作為事故發(fā)生園區(qū)出租方，存在未履行對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，和未按照安全管理協(xié)議要求定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查、督促消除事故隱患的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。

五、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者（單位）的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.煥綠公司，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)，未監(jiān)督、教育工人佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，未督促消除高處作業(yè)人員未佩戴安全帽和未采取防墜落措施的事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.怡武公司，未履行對(duì)承租單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，未按照安全管理協(xié)議要求定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查、督促消除事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.胡勇，煥綠公司總經(jīng)理，未有效督促檢查公司安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)督促消除工人未佩戴安全帽和未采取防墜落措施進(jìn)行高處作業(yè)的事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

2.李立揚(yáng)，怡武公司物業(yè)經(jīng)理，未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、管理，未定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查、督促消除事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其作出相應(yīng)的行政處罰。

六、事故整改和防范措施

煥綠公司要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的安全管理，壓實(shí)本企業(yè)隱患排查治理主體責(zé)任；要強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)，配發(fā)并督促員工正確佩戴安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品；要采取有效的安全防護(hù)措施，杜絕違反操作規(guī)程等危險(xiǎn)行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以消除，確保作業(yè)安全；要切實(shí)有效開(kāi)展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)，按照上級(jí)部署開(kāi)展好重大事故隱患動(dòng)態(tài)清零工作，健全重大事故隱患數(shù)據(jù)庫(kù)。

怡武公司要建立健全園區(qū)安全生產(chǎn)工作責(zé)任制，加強(qiáng)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管能力建設(shè)，配備與園區(qū)安全生產(chǎn)任務(wù)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理人員；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)源頭管理，嚴(yán)格安全生產(chǎn)準(zhǔn)入制度和產(chǎn)業(yè)政策，在園區(qū)招商引資、新上項(xiàng)目時(shí)嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)；要加強(qiáng)園區(qū)入駐生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理，履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、管理的職責(zé)，定期檢查安全生產(chǎn)工作，督促消除事故隱患；要按照政府工作部署，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作，不折不扣完成各項(xiàng)整治工作任務(wù)。