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四川泰昌建材集團有限公司“5·10”一般高處墜落事故調查報告

  來源:雅安市應急管理局 
評論:  更新日期:2026年08月08日  ? 收藏本頁

2026年5月10日14時42分許,四川泰昌建材集團有限公司組織相關作業人員在分解爐開展空氣炮安裝過程中,發生一起一般高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約188萬元。

事故發生后,市委、市政府高度重視,迅速安排部署,市級相關部門、漢源縣人民政府第一時間趕赴現場,并成立工作組,指導應急救援、傷員救治和事故調查等工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等相關規定,依據雅安市人民政府授權,2026年5月11日,市應急管理局牽頭成立了由市經濟和信息化局、市公安局、市應急管理局、市總工會和漢源縣人民政府為成員的雅安漢源四川泰昌建材集團有限公司“5·10”一般高處墜落事故調查組,市政府副秘書長、市應急管理局局長主要負責人任事故調查組組長,市經濟和信息化局、市應急管理局分管負責人、漢源縣政府分管領導任事故調查組副組長,依法對事故開展調查。同步邀請市檢察院派員參與調查工作,邀請市紀委監委派員對調查組工作開展全程指導與監督。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過開展現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定等工作,查明了事故發生經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的突出問題提出了防范和整改措施建議。

經調查認定,四川泰昌建材集團有限公司“5·10”一般高處墜落事故是一起因企業管理不到位,未辦理高處作業和有限空間作業審批手續,管理人員違規進入有限空間查看空氣炮安裝位置,被爐內壁脫落結皮砸中,導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位概況

四川泰昌建材集團有限公司(以下簡稱泰昌建材公司),統一社會信用代碼:91511823797895074Q,法定代表人:周某某;類型:有限責任公司(外商投資企業與內資合資);注冊資本:貳億零伍拾萬元整;成立日期:2007年11月07日;住所:漢源縣河西鄉;登記機關:漢源縣行政審批局。

資質情況:全國工業產品生產許可證編號:(川)XK08-001-00010;許可產品名稱:水泥;有效期至2030年12月23日;生產地址:四川省雅安市漢源縣河西鄉香林村。

股權結構:西南水泥有限公司出資14035萬元持股70%,臺泥(英德)水泥有限公司出資6015萬元持股30%。

機構設置:泰昌建材公司實行總經理負責制,周某某任公司副總經理主持公司全面工作,田某某任副總經理負責生產經營管理,公司下設生產部、質控部、綜合管理部、財務部、安全和環保部等部門;熊某任安全和環保部副部長主持安全和環保部工作并負責安全生產工作,白某某任安全員負責安全生產具體工作,王某某任環保專員負責環保具體工作,李某某任安全員負責職業健康安全工作;魏某任生產部部長負責生產部全面工作,生產部下設運行室和預維室,劉某任運行室主任負責生產工藝把控和耐火材料等設備的檢維修工作,胡某任預維室主任負責預維室工作;生產部運行室有職工55人,分成4班3倒工作制,每班8個小時,每班設值班經理1名,值班經理負責當日值班工作,泰昌建材公司任命陳某某、石某某、杜某等5人為值班經理;事故當天運行室值班經理石某某、巡檢工陳某某、機修工曹某某、旁站張某。

泰昌建材公司現有職工132人;現有1條2500t/d新型干法熟料水泥生產線,可年產優質普通硅酸鹽水泥100萬噸,年產值達3億元。

(二)事故發生單位安全管理情況

泰昌建材公司主要從事普通硅酸鹽水泥生產業務,公司設有安全環保部負責公司安全生產工作,并設置副部長1名主持工作,配備3名工作人員負責安全環保工作。泰昌建材公司建立了《安全生產責任制匯編》《安全生產目標管理制度》《安全管理機構及人員配備管理制度》《安全生產責任制管理制度》《安全生產教育培訓制度》《動火作業安全管理制度》《個人勞動防護用品管理制度》《職業病危害防治責任制度》《有限空間作業安全管理制度》《高空作業安全管理制度》《高處作業安全操作規程》《有限空間作業安全操作規程》等制度。

安環部:制定公司安全生產目標管理計劃和安全目標,定期進行安全檢查,參與審查和匯總安全生產措施,組織本單位安全生產教育和培訓,擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案,并組織實施;全面落實崗位責任。

生產部:組織制訂并實施部門安全生產管理規定、安全技術操作規程、安全培訓、隱患排查整改和安全技術措施計劃,負責組織本部門危險源識別、評估和制定防范措施,全面落實各崗位責任。

綜合管理部:負責組織編制公司政策研究與本部安全管理工作有關的規定和規章制度,牽頭組織公司各類教育培訓工作,組織本部門安全檢查和隱患排查工作;負責組織本部門危險源識別、評估和制定防范措施;全面落實崗位責任。

財務部:負責安全生產投入費用的及時提取和使用,足額繳納各項保險費用,編制財務計劃,負責對本部門職工進行安全意識教育培訓、安全檢查和隱患排查工作;全面落實崗位責任。

質控部:負責組織質量安全管理工作,組織本部門人員培訓教育,組織制定崗位安全操作規程、應急預案并組織演練,組織排查和整改本部門隱患,全面落實崗位責任。

(三)腳手架搭建單位情況

江蘇華窯光宇科技有限公司(以下簡稱華窯光宇公司),本次事故中為泰昌建材公司2025-2026年度熟料生產線耐火材料維修施工服務單位,成立于2003年06月24日;法定代表人蔣某某,注冊資本:7055萬元整,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股),統一社會信用代碼:913202827504245759,住所:宜興市丁蜀鎮大浦渭瀆村湖濱路,經營范圍。

2025年12月19日,泰昌建材公司與華窯光宇公司簽訂了《生產外委項目承攬合同》,合同約定華窯光宇公司為泰昌建材公司提供2025-2026年度熟料生產線耐火材料維修施工服務。事故當天華窯光宇公司組織相關人員在分解爐搭設了腳手架;本次事故發生地點在分解爐。

(四)泰昌建材公司水泥生產工藝

原料經破碎后獨立儲存;頁巖、砂巖等經預均化,與石灰石等按配比計量送入立式磨粉磨,利用窯尾熱氣烘干,收塵后入均化庫。均化生料經計量喂入窯尾預熱器及分解爐,在回轉窯內煅燒成熟料,經篦冷機冷卻后入熟料庫。原煤經立式煤磨制備成煤粉,由袋收塵器收集后計量,分別送往分解爐和窯頭燃燒器。熟料出庫后與混合材、石膏按比例計量,送入輥壓機與管磨組成的圈流粉磨系統;出磨水泥經選粉機分選,成品入水泥庫,粗粉回磨。水泥可經散裝系統發放,或由輸送系統送至包裝機包裝后裝車出廠。全流程涉及破碎、預均化、配料、粉磨、煅燒、冷卻、煤粉制備、水泥粉磨、儲存與輸送等環節,各工序物料均經計量或收塵處理。

(五)事故發生經過

因生產系統存在塌料現象,2026年5月7日24時,泰昌建材公司停窯,計劃對生產系統的預熱器、分解爐、回轉窯等處進行檢修。

5月8日上午8時30分,泰昌建材公司副總經理周某某在公司工作例會上安排由生產部牽頭組織相關人員在分解爐下部等處安裝空氣炮以解決分解爐內壁結皮的問題,9時30分生產部部長魏某召集運行室主任劉某、預維室主任胡某和值班經理石某某就分解爐下部空氣炮安裝方案進行了任務布置,隨后運行室負責人劉某安排運行室值班經理石某某具體負責分解爐下部空氣炮安裝工作,并由預維室維修工曹某某、運行室巡檢工陳某某2人對分解爐下部加裝空氣炮作業。

5月9日上午,由值班經理石某某帶領窯爐外包合作方華窯光宇公司現場負責人黃某某查勘作業現場,具體由華窯光宇公司負責回轉窯窯皮拆除、窯口澆注料修復等工作,并口頭安排在窯口、分解爐下部等處搭設腳手架,便于維修分解爐內部的耐火磚、澆筑料和清除分解爐內部結皮等作業。

5月10日,華窯光宇公司現場負責人黃某某帶領施工人員對分解爐作業點上方進行危險源排除,把預熱器各分層翻板閥關閉上鎖(防止各分層原料進入分解爐內),按從上到下的順序,打開各分層人孔門,作業人員站在爐門外用電筒照明觀察爐壁是否有結體,用2-6米的六分鋼管伸入爐內,分別清理預熱器的C3、C4、C5旋風筒和分解爐內壁結皮,正面和對面可以清理,但是爐內彎曲處是視覺盲區,看不見也沒法進行清理,清理時的固體物不大,未發現太大的結皮或結塊。

5月10日中午12時,華窯光宇公司現場負責人黃某某安排易某某、王某某、熊某、胡某某開展搭設腳手架工作,易某某、王某某未辦理高處作業和有限空間作業審批手續,從分解爐下錐部人孔門進入分解爐內搭設腳手架,熊某、胡某某在爐外傳遞材料和安全觀察,約20分鐘后,腳手架搭設到了分解爐安裝空氣炮位置,因為分解爐內溫度較高,易某某、王某某適應不了,就從與腳手架平齊分解爐人孔門出來休息,此時腳手架頂部防護板未搭設,計劃下午完成。

5月10日上午,泰昌建材公司預維室維修工曹某某、運行室巡檢工陳某某2人辦理動火作業票后,在分解爐下部外部開展焊接和安裝作業。14時15分許,泰昌建材公司運行室值班經理石某某到現場查看安裝進度和工程質量,石某某認為空氣炮噴嘴外部定位不準確,需要進行核實調整。

5月10日14時30分許,值班經理石某某在未辦理高處作業和有限空間作業審批手續、未消除分解爐內壁結皮掉落隱患和未對分解爐上部做硬隔離(采取上部安全防護措施)的情況下,僅佩戴安全帶和安全帽后,通過分解爐人孔門進入到分解爐內部;進入分解爐內部后,在未系掛好安全帶掛鉤的情況下,站在未搭設頂部防護板的腳手架上指揮曹某某、陳某某進行空氣炮噴嘴定位安裝工作。石某某首先校正的空氣炮1號噴嘴,然后校正2號噴嘴,14時42分許在進行空氣炮第3號噴嘴定位時,分解爐上方結皮突然垮塌脫落,砸中站在腳手架上的石某某,導致石某某從腳手架上墜落至下方回轉窯尾與煙室接口部(高差11.6m)。

(六)事故現場情況

1.現場勘驗情況

泰昌建材公司位于漢源縣唐家鎮香林社區,事故發生地點位于該公司燒成車間回轉窯尾—分解爐錐部,分解爐錐部呈現上寬下窄圓錐形形狀,縱向截面呈倒置梯形,分解爐錐部凈高4m,上部橫截面直徑5.6m,下部橫截面直徑2m,上部離第二平臺高1.62m處設有一人孔門(0.7m×0.44m),上部右側開設三個空氣炮噴嘴安裝孔(0.2m×0.3m),分解爐錐部下連接凈高1.3m縮口,縮口下連接方形豎向煙室(4.670m×4.054m,凈高5.4m),煙室下部與橫臥回轉窯連通。分解爐錐部內部搭設2-3m鋼管支架,分解爐錐部人孔門距煙室底部凈高11.6m。

2.腳手架搭設情況

分解爐內的腳手架一共搭建了3層,腳手架高約4m,腳手架起點與分解爐下錐部平齊,腳手架上部與分解爐安裝空氣炮的噴嘴位和分解爐人孔門平齊,腳手架頂部未搭設防護板,整個搭架工作還未完工。搭設腳手架時未辦理高處作業和有限空間作業審批手續,未對分解爐上部做硬隔離的安全防護,泰昌建材公司也未安排人員進行現場安全監管。

3.分解爐情況

分解爐安裝空氣炮時,石某某進入爐內站在腳手架上,腳手架與石某某掉下后的施救位置高差11.6m,救援點位于分解爐下方煙室與回轉窯接合部,該處堆積的掉落結皮和粉料厚度超過1.5m,呈自然坡度堆積,預估重量超過2000kg;救援時,石某某被分解爐內壁掉落的結皮淹埋(結皮從高處墜落后下部以塊狀、上部以粉狀為主堆積),石某某呈站立弓身狀態,僅露出少量衣服。

(七)人員傷亡和直接經濟損失情況

石某某,男,漢族,身份證號:513124XXXX,地址:四川省漢源縣XXXX。泰昌建材公司生產部運行室值班經理。傷害情況:死亡。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等規定,本次事故共造成直接經濟損失約188萬元。

(八)其他情況

雅安市漢源縣氣象局提供的氣象信息,2026年5月10日12時至15時,漢源縣境內天氣晴,雨量0.0,風力風向:西風3級,溫度為18℃至26℃。

二、事故應急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應情況

2026年5月10日14點42分許事故發生,14時45分,泰昌建材公司巡檢工陳某某電話報告運行室的負責人劉某,14時51分劉某撥打“120”急救電話,同時分別向泰昌建材公司生產部部長魏某和安環部副部長熊某報告了事故相關情況,14時52分,安環部副部長熊某向泰昌建材公司副總經理周某某報告了相關情況,15時20分,熊某向西南水泥區域公司上報了事故相關情況,15時39分,周某某向漢源縣應急管理局上報事故相關情況。漢源縣應急管理局接到事故信息后,按程序向雅安市應急管理局報告了事故相關情況,雅安市應急管理局按規定上報,市、縣政府隨即啟動應急響應。

(二)事故現場應急處置情況

事故發生后,市政府副秘書長、市應急管理局主要負責人迅速安排部署,并啟動應急預案,漢源縣人民政府組織公安、經科、應急、衛健、唐家鎮政府等單位立即趕赴現場開展救援處置工作,全力救治傷員。市應急管理局分管領導率工作組赴事故現場指導善后及事故調查工作。

事故發生后,泰昌建材公司立即組織開展自救,維修工曹某某、巡檢工陳某某兩人呼喊“石某某”,機修大班長白某某等人聽到呼喊聲后,通知一起作業的曹某某、巡檢工劉某、中控操作員李某、李某等人實施救援,并通知中控操作員張某進行拉風,抽換回轉窯空氣,隨后從回轉窯窯頭到窯尾進入救援,巡檢工劉某幫石某某解除了身上的安全繩和褲子的皮帶,救援人員用木工板將石某某往外抬,抬到回轉窯中間位置時,就遇見泰昌建材公司其他從業人員拿著擔架過來,接著施救人員就把石某某放在擔架上,將他抬出回轉窯,15時現場救援處置完畢。

(三)醫療救治和善后情況

2026年5月10日14時53分,漢源縣中醫院接雅安市“120”指揮中心調度,泰昌建材公司發生了高處墜落事故,要求及時組織前往施救,縣中醫院“120”急診科迅速組織醫護人員趕赴現場施救,15時10分許,縣中醫院“120”急診科急救醫護人員抵達廠區,救護人員測量了石某某的脈搏,進行心肺復蘇,檢查瞳孔,然后把傷者抬上救護車并送往縣中醫院緊急搶救,16時9分,傷者經醫院全力搶救無效后死亡。根據漢源縣中醫醫院出具死亡醫學證明:石某某為開放性顱腦損傷特重型導致死亡。

截至目前,死者善后工作已妥善處置,本次事故無次生衍生事故發生,未發生輿情事件

(四)事故應急處置評估

事故發生后,市、縣黨委政府和有關部門(單位)響應及時、組織嚴密、行動迅速、救援有序、處置得力、保障到位,未發生次生衍生事故,當地社會秩序穩定。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定,事故信息報送符合規定。

三、事故原因

經事故調查組綜合分析,事故直接原因是:泰昌建材公司停窯檢修,值班經理石某某在未辦理高處作業和有限空間作業審批手續、未在作業上部設置安全防護措施,且未有效清除分解爐內壁結皮掉落事故隱患的情況下,違規進入分解爐內部檢查空氣炮安裝位置時,被分解爐內壁脫落結皮砸中導致生產安全事故。

(一)直接原因分析

1.分解爐內壁結皮形成原因。經調查,泰昌建材公司在正常的生產原料配方中添加了未經完全燃燒產生的燃煤爐渣替代部分鐵質材料,使用量約10Kg/噸熟料。因其灰分高、雜質多、熱值低、燃燒不穩、揮發異常,進入分解爐高溫區極易形成低熔點熔融液相,造成高溫熔融灰渣粘壁結塊概率大幅飆升,熔融灰渣附著爐壁,分解爐內壁結皮逐步加厚。

2.分解爐內結皮脫落原因。經勘驗,分解爐停爐冷卻過程中,爐壁結皮將不斷產生脫落,正常情況下其脫落峰值期約為一周左右,然后逐漸減弱。5月7日夜班泰昌建材公司停窯,5月10日泰昌建材公司組織作業人員進入分解爐內作業,期間正是爐內結皮脫落的峰值期,且進入分解爐內安裝腳手架和安裝空氣炮前,未將分解爐內壁厚重結皮有效清除,未采取上部隔離安全防護措施,未辦理高處作業和有限空間作業審批手續,監管失控,在存在重大物墜風險情況下強行開展檢修作業,從源頭埋下結皮掉落事故隱患。

3.變更空氣炮安裝的原因。分解爐內結皮加厚縮小分解爐通風截面、增加停機清堵頻次,泰昌建材公司未有效辨識停機清堵安全風險,采取間隙、分區、分段零星安裝空氣炮并進行爐壁附著物清理工作,未從根源上采取措施減少結塊形成,也未對分解爐錐部、縮口、三次風接口等內壁可能產生更多附著物部位,同步設計整體清堵方案,而是頻繁、零星安裝空氣炮,安裝人員經常進入分解爐內,人為增加了空氣炮安裝風險,降低了空氣炮安裝時有效監管效能。

(二)事故相關檢測情況

事故發生時,石某某所佩戴安全帶為全身五點式雙鉤安全帶,緩沖包配有手寫“S80燒成”記號;佩戴安全帽顏色為紅色,僅剩帽殼及內襯,下顎部分丟失,安全帽殼外后部有擠壓折痕,帽檐左后部有1道細小裂口,帽殼面有輕微刮痕,帽殼內后部有手寫標記“石某某”字樣。

(三)其他可能因素排除

通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料、氣象分析,建筑物、環境均與事故引發因素無關。排除人為故意破壞、突發災害等引發的事故。

(四)間接原因分析

1.安全責任分解不到位,多崗位同責。泰昌建材公司總經理、安環部部長等崗位配備不到位,由副職主持全面工作;綜合管理部、財務部、安全環保部、質控部等部門部長、副部長、部長助理安全職責完全一致;機械工程師、助理工程師、潤滑工程師、技術員安全職責亦完全一致。各崗位權責不明,多頭管理與缺位管理并存,企業安全管理體系混亂。

2.有限空間制度不落實,安全審批嚴重缺失。企業按照有限空間規定,編制有限空間管理制度,建立了有限空間臺賬,但是未執行相關制度規定,分解爐內部屬于有限空間,分解爐內搭設腳手架屬于高處作業,兩項高危作業均未履行專項作業審批手續,無作業票、無現場安全交底、無風險辨識確認,屬于“三無”違規作業?,F場作業期間,泰昌建材公司安全管控、監護形同虛設。

3.安全規定形同虛設,違章作業行為突出。泰昌建材公司安排不具備空氣炮安裝工作能力機修工曹某某、巡檢工陳某某、中控操作員李某進行作業,風險辨識能力不足,安全意識淡薄,從業人員聯保互保安全防范工作不到位;值班經理石某某帶頭違章,其在未辦理審批、未設置防護、未正確佩戴懸掛安全帶和核心防墜措施缺失的情況下,主動違規進入分解爐內部違規審批動火作業,分解爐安裝空氣炮動火作業人、申請人、項目負責人均為曹某某;安排不具備空氣炮安裝作業能力的機修工曹某某從事空氣炮安裝工作,安排不具備動火資質的巡檢工陳某某、中控操作員李某進行動火作業。安全管理制度現場執行徹底失效。

4.現場安全監管不到位,高危作業現場管理失控。分解爐爐內作業,既是高處作業、又是有限空間作業。泰昌建材公司既未進行專項風險辨識,又未履行審查審批手續,也未采取安全防護措施,更未安排專人進行現場安全監管,動火作業審批人員不到現場核實且未安排人員排除風險隱患,責任落實懸空,現場安全監管缺位。

5.對維修安裝作業人員教育培訓不到位,未進行技術交底。對從業人員安全生產教育培訓不到位,未對從業人員開展檢維修作業進行安全技術交底;教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程不到位,監督和教育從業人員使用個人勞動防護用品不到位。

6.未規范編制腳手架搭建方案,未按照規定搭建腳手架。施工現場腳手架搭設不規范、防護設施缺失,臨空側未設置防護欄桿、未按規定設置安全網雙層兜底。作業面未設置安全防護欄桿和擋腳板,底層腳手板無硬防護封閉措施,作業層無安全網雙層兜底保障。

四、調查發現的主要問題

(一)事故單位

泰昌建材公司。未依法履行安全生產主體責任,未按照規定編制有限空間作業方案,開展維修作業前未按照相關制度開展風險辨識,作業現場管理混亂、安全管理缺失、安全責任制度不落實、違章作業突出。

1.對分解爐內風險辨識不到位。對作業現場和作業過程中可能存在的危險有害因素辨識不到位,開展作業危害分析不到位,未根據生產工藝分析分解爐內壁結皮逐步加厚原因,而是頻繁加改裝空氣炮。針對有限空間內的腳手架搭設及從業人員進入分解爐內作業,未制定相應的安全風險管控措施,未確保從業人員安全,即盲目組織施工。

2.未經許可進行高危作業。未執行公司制定高處作業及有限空間作業管理制度,未按相關制度辦理高處作業及有限空間作業《危險作業許可證》,從業人員實施高處作業及進入有限空間,未制定危險作業安全技術措施,現場未指定人員作為安全負責人,負責現場安全監督檢查。

3.對裝維修作業人員安全生產教育培訓及技術交底不到位。安裝前對從業人員有限空間作業安全生產教育培訓不到位,未對從業人員開展維修作業進行安全技術交底;教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程不到位,監督和教育從業人員使用個人勞動防護用品不到位。

4.作業現場管理混亂、安全管理缺失。組織從業人員開展空氣炮安裝作業時,未按照有限空間相關規定制定施工方案,未編制腳手架搭建方案,搭建腳手架未設置安全措施,未辦理有限空間作業審批手續,公司未按照規定明確專職或者兼職的監護人員負責監督有限空間作業安全措施的落實,管理人員違規進入有限空間作業,協助人員勸說無效后,未及時阻止并報告。

(二)有關監管部門

1.漢源縣經濟信息和科技局。負責工業、信息化和電網應急管理,監督指導工業、信息化、電網和加油站企業安全生產管理工作。一是堅持常態化部署推進安全生產工作,通過主要領導牽頭抓,分管領導具體抓,組織召開黨組會、班子會、季度安全會議12次,安排部署經信系統企業安全生產工作;二是印發《2026年安全生產工作要點》《關于扎實做好春節期間經信領域安全生產的通知》《關于做好五一節期間安全生產工作的通知》等文件,明確工作要求、細化管控措施,推動有限空間安全管理責任逐級傳導到位;三是深化排查整治,嚴控安全風險,堅持常態化巡查執法,2026年幫扶企業93家次,發現并整改問題隱患123個,對泰昌建材公司開展幫扶2次,完成隱患整改1個;四是深入推進安全生產治本攻堅三年行動,聚焦重大隱患開展精準排查治理,2026年截至目前排查治理重大隱患12個,其中有限空間重大隱患9個,堅決守住不發生重特大安全事故的底線;五是深化警示教育,深刻汲取有限空間事故教訓,在季度安全大會、企業微信群等平臺,重點組織學習2025年自貢富順“9?26”酒廠較大中毒窒息事故、2026年綿陽梓潼“2?3”苧麻紡織有限空間較大事故等案例,宣貫《四川省有限空間作業安全管理規定》(省政府第366號令)、《有限空間作業安全技術規范》(GB46768-2025)、《有限空間作業安全指導手冊》等法規標準,督促企業主要負責人嚴格履行安全生產第一責任人職責?;韭穆毜轿弧?/p>

2.漢源縣應急管理局。按照分級、屬地原則,依法監督檢查工礦商貿生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規情況及其安全生產條件和有關設備(特種設備除外)、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作;協助國家應急部、省應急廳及市應急局做好中央、省屬和市屬在漢工礦商貿企業安全生產監督管理工作。一是靶向目標,夯基固本,摸清監管底數,一企一檔動態管控。摸底建立初具規模工貿企業27家,其中冶金類企業1家,有色類企業5家,機械類企業2家,輕工類企業13家,建材類企業6家;二是壓實監管責任,構建責任體系,定期組織開展工貿領域安全監管部署會,強化部門協調,累計召開協調會議2次,聯合幫扶指導工貿企業3次,開展工貿主要負責人專題培訓1次;三是開展專項行動,保持重大事故隱患動態清零,全面辨識有限空間1529處,督促整改問題隱患10項,通過企業線上應急寶、部門互聯網+執法平臺,發現并督促企業整改重大事故隱患10項;四是嚴格規范執法,提升監管效能,幫扶指導27家工貿企業有序復工復產,依托2026年度監管計劃,按計劃執法檢查5家有色類企業、1家機械類企業、1家輕工類企業,發現并督促整改問題隱患67項;五是開展教育培訓,提升安全意識,督促27家重點工貿企業開展公司級培訓、部門級培訓等,督促27家企業按計劃開展應急演練,發送1萬余次安全生產小視頻作為手機視頻鈴聲,40萬余次安全生產法音頻電話持續呼叫普法,累計現場宣講法律法規15次,覆蓋普法企業人數300余人,轉發普法信息10余條。

2025年度,漢源縣應急管理局按照《2025年度安全生產監管執法計劃》,對泰昌建材公司開展2次執法檢查,發現并督促整改問題隱患12項(4月份檢查發現問題10項,10月份檢查發現問題2項),幫扶指導1次,發現并督促問題隱患6項,隱患均已整改完成。2026年6月26日,漢源縣應急管理局聯合市應急管理局對泰昌建材公司開展了執法檢查,發現問題隱患15項,隱患均已整改完成。按照《2026年度安全生產監管執法計劃》漢源縣應急管理局計劃于2026年8月至9月對泰昌建材公司開展安全生產監管執法?;韭穆毜轿?。

(三)屬地政府

唐家鎮人民政府負責職責范圍內安全生產和職業健康、生態環境保護等工作。一是常態化統籌部署安全工作,2026年以來在鎮黨委、政府統一部署和有力指導下,累計組織召開全鎮企業安全生產專題工作3次會議,及時傳達貫徹上級安全生產系列會議、文件及督辦要求,明確各階段安全生產監管重點、工作舉措及整改要求;二是強化安全宣傳警示工作,抓實線上預警提示和線下普及宣傳,精準推送安全生產風險預警、隱患排查提示等各類安全提示信息10余條,累計發放安全生產宣傳單、風險告知書、隱患防范手冊等宣傳資料50余張;三是抓實安全巡查檢查工作,2026年以來累計檢查轄區各類生產經營企業80余家,2026年3月23日對泰昌建材公司開展安全生產檢查,檢查未發現問題隱患。基本履職到位。

五、事故責任認定及處理建議

(一)建議不追究責任人員(1人)

石某某,生產部運行室值班經理,未履行安全生產職責,作為維修作業現場負責人,在未辦理高處作業和有限空間作業審批手續情況下擅自進入分解爐開展有限空間作業,未正確使用安全帶,違反安全操作規程安裝空氣炮,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,鑒于已在事故中死亡,建議免予追究其責任。

(二)對相關責任企業的處理建議(1家)

泰昌建材公司,安全責任制度不落實,多崗位人員同責,對分解爐安裝空氣炮過程中存在危險有害辨識不到位,未采取技術、管理措施及時消除分解爐結皮掉落的事故隱患,對安裝作業人員安全生產教育和培訓及技術交底不到位。教育和督促從業人員執行安全生產規章制度和安全操作規程不到位,佩戴、使用勞動防護用品不到位。未按照有限空間相關規定制定施工方案,未辦理高處作業和有限空間作業審批手續,搭建腳手架未按規定設置安全網雙層兜底。違反了《中華人民共和國安全生產法》《四川省有限空間作業安全管理規定》等法律法規相關規定,對事故發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰;并由雅安市應急管理局報請原定級部門撤銷泰昌建材公司二級安全生產標準化資質。

(三)對企業相關責任人的處理建議(4人)

1.周某某,泰昌建材公司法定代表人兼副總經理,主持公司全面工作。履行主要負責人安全生產管理職責不到位,對公司安全責任制度不落實,多崗位人員同責等問題失管失察,督促和實施本單位《高處作業安全操作規程》和《有限空間作業安全操作過程》不到位,檢查安全生產工作不力,未有效督促安全開展安全檢查和隱患排查治理,未采取技術、管理措施及時發現并消除分解爐內高處作業存在的事故隱患。以上違反了《中華人民共和國安全生產法》相關規定,對事故發生負有主要管理責任,依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

2.田某某,泰昌建材公司副總經理(2025年3月-2026年5月期間擔任),負責生產經營、產品質量工作,分管質控部、生產部。對原料組成變化、含水量增加導致窯內結皮加劇的生產異常,未組織專項研究分析,未能從源頭消除工藝隱患;在組織華窯光宇公司進行空氣炮安裝作業時,未辦理高處作業和有限空間作業審批手續即批準人員進入搭設腳手架;對安裝作業人員未經安全技術交底擅自作業、現場缺乏專職監護人員等違規行為,未予以及時糾正和制止,導致事故隱患持續存在,以上行為違反了《中華人民共和國國家安全法》相關規定,對事故發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

3.熊某,泰昌建材公司安全環保部副部長,主持安全環保部工作。未正確履行安全生產管理職責,未及時糾正和制止有限空間作業施工方案缺失、腳手架搭設未落實安全防護措施、高處作業和有限空間作業審批手續未辦理等行為;未能及時發現和制止管理人員違規進入有限空間作業、現場未安排監護人員監督安全措施落實等嚴重違規行為,導致事故隱患長期存在,以上行為違反了《中華人民共和國國家安全法》相關規定,對事故發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

4.魏某,泰昌建材公司生產部部長,主持生產部的全面工作。對原料變化后生產產生的結皮未有效研究分析,對分解爐內存在危險有害因素辨識不到位,未采取技術、管理措施及時消除分解爐結皮掉落的事故隱患,對空氣炮安裝作業人員安全生產教育和培訓及技術交底不到位,未及時制止和糾正從業人員按照安全操作規程作業,辦理有限空間作業審批手續,監督和教育從業人員按照使用規則正確使用、佩戴勞動防護用品不到位。以上行為違反了《中華人民共和國國家安全法》的相關規定,對事故發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

(四)企業自行處理人員(4人)

泰昌建材公司運行室主任劉某、泰昌建材公司安全主管白某某、陳某某泰昌建材公司巡檢工、泰昌建材公司機修工曹某某等人員履行崗位職責不到位。以上人員由所在單位按照企業內部安全管理規定作出處理,并于收到事故調查批復之日起30日內將處理結果報送雅安市安全生產委員會辦公室。

(五)對相關單位及公職人員的處理建議

周某某,中共黨員,泰昌建材公司法定代表人兼副總經理,主持公司全面工作。履行主要負責人安全生產管理職責不到位。

依據《國有企業管理人員處分條例》(國務院令第781號),按照中共四川省紀委機關等部門印發的《關于在生產安全責任事故追責問責審查調查中加強協作配合的辦法(試行)》(川紀發〔2022〕2號)要求,對事故中涉及的國有企業人員移送雅安市紀委監委按程序進行追責問責。

(六)調查發現的其他問題

按照泰昌建材公司工作安排,華窯光宇公司安排該項目負責人黃某某帶領6名從業人員于2026年5月9日開始在泰昌建材公司廠區開展回轉窯窯皮撤除、窯口澆筑料修復等工作,5月10日12時至13時安排2名從業人員在未辦理有限空間作業審批手續情況下進入分解爐開展腳手架搭建工作。以上違反了《四川省有限空間作業安全管理規定》的相關規定,按照《四川省安全生產條例》的相關規定,建議由雅安市應急管理局依法給予行政處罰。

六、事故主要教訓

(一)企業危險作業安全管理失管失控

一是未執行公司危險作業相關規定,未經高處作業和有限空間審批許可,管理人員私自違規進入有限空間作業。二是現場安全管理混亂;有限空間作業未經許可即違規搭設腳手架;現場管理人員進入有限空間時,既未正確佩戴防護設備,也未安排監護人員實施全程監護。此外,在場作業人員雖明知管理人員違規進入,但因自身無制止權限,既未采取臨時勸阻措施,也未及時向上級報告,錯失了隱患干預的窗口期。

(二)企業高危作業風險辨識流于形式

按照企業管理制度,進入分解爐進行腳手架搭建,先進行隱患排查清理結皮并對上部采取防護措施,生產部未按照職責研究工藝中結皮增加的原因,對分解爐進行風險辨識,對分解爐內存在危險有害辨識不到位,未采取技術、管理措施及時消除分解爐結皮掉落的事故隱患

(三)企業危險作業審批制度形同虛設

按照有限空間審批程序應該由工作人員向工段負責人提交《危險作業許可證》,工段負責人和作業負責人進行風險辨識并制定安全措施后簽字同意,報部門負責人現場全面檢查核對后進行施工安全技術交底,簽字批準作業,安全管理部門對有限空間有毒有害氣體濃度進行檢測分析后,方可實施高位作業。石某某作為生產部運行室值班經理,也是現場作業負責人,在未按照危險作業審批制度編制方案和未采取任何安全措施情況下,私自進入有限空間作業。

七、防范和整改措施建議

為深刻汲取本次事故教訓,針對事故暴露出的問題,舉一反三,堵塞漏洞,全面預防和減少全市生產安全事故的發生,確保全市安全形勢平穩,提出如下事故防范和整改措施。

(一)堅決筑牢安全紅線意識防護底線

漢源縣要深學篤行習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示批示精神,踐行“人民至上、生命至上”,堅持發展和安全兩手抓、兩手硬,堅決擔起“促一方發展、保一方平安”的政治使命,不折不扣落實黨中央國務院、省委省政府及市委市政府關于安全生產的部署要求,以嚴之又嚴、實之又實、細之又細的作風狠抓各項工作落實,嚴守安全底線,堅決防止同類事故重復發生。漢源縣人民政府、唐家鎮人民政府要壓緊壓實屬地管理責任,將防范化解企業系統性重大風險作為重中之重,緊盯安全生產的瓶頸制約和深層次矛盾,采取更嚴厲舉措推進系統治理和精準治理。漢源縣相關部門要嚴格落實“三管三必須”要求,堅持“誰主管、誰負責”原則,加大對相關行業領域的指導督導和監督執法力度,凝聚齊抓共管的工作合力,織密筑牢安全監管防線。

(二)嚴格落實企業安全生產主體責任

泰昌建材公司要堅決落實全員安全生產責任制,嚴格遵循《中華人民共和國安全生產法》及相關行業標準,立即重新開展覆蓋全流程的風險辨識與評估,重點針對有限空間內高處作業建立專項管控清單,徹底排查并消除分解爐結皮掉落等潛在事故隱患,堅決做到不安全不生產。在工藝源頭治理方面,應科學研究生產原料配方,優化物料配比,從源頭上減少爐內結皮產生;同時在分解爐壁結皮掉落峰值期,嚴禁人員進入爐內作業,確需進窯處理時,必須制定專項安全方案并嚴格審批。為提升清理作業本質安全水平,企業在安裝空氣炮等清堵設施前,應進行科學設計與整體統籌,確保系統聯鎖有效;鼓勵積極采用磁力聲能、超聲波、低頻聲波等不開孔、不進人或機器人自動在線清潔等先進工藝清除結皮,減少人員進入爐內的頻次。必須剛性執行特殊作業管理制度,所有高處作業及有限空間作業必須嚴格履行審批手續,制定科學施工方案,嚴禁擅自作業;同時加大安全投入,立即完善作業現場安全防護設施,按規定設置牢固的登高作業立足點,配齊并定期檢驗防墜落裝置與登高設備,從硬件上保障作業安全。要立即重構安全教育培訓體系,確保從業人員具備與其崗位相適應的安全知識與技能,作業前必須進行針對性強的技術交底并履行簽字確認手續,杜絕形式主義。企業負責人要帶頭嚴格執行全員安全生產責任制,強化現場監督檢查,督促從業人員嚴格按照規定佩戴和使用合格的勞動防護用品,對違章行為實行“零容忍”嚴查嚴處。

(三)扎實開展危險作業專項整治

漢源縣經濟信息和科技局、縣應急管理局要深刻汲取事故教訓,以“工貿安全生產治本攻堅三年行動(2024-2026)”和“2026工貿領域有限空間安全生產專項整治行動”兩個專項行動為抓手,從嚴監管執法,常態化開展專項檢查,組織轄區工貿企業負責人持續開展安全警示與普法教育。一是精準辨識建檔,組織專家指導企業全覆蓋排查風險,重點聚焦環保設施改造形成的隱蔽空間,建立動態管理臺賬,確保風險“底數清、情況明”。二是完善制度機制,督促企業修訂危險作業管理制度,嚴格落實審批、監護及技術交底,剛性執行“七必須”要求,堅決杜絕無審批、無防護、無監護作業。三是強化現場管控,重點整治高處作業平臺搭設不規范、防墜落設施缺失及有限空間通風檢測不到位等頑疾,確保安全設施符合國家標準,作業環境安全可靠。四是將新建、改建、擴建項目安全設施“三同時”作為必查項,并嚴格督促生產經營單位始終按照國家標準或行業標準規定的生產工藝組織生產,嚴禁擅自調整、更改關鍵工藝參數及作業流程。對“三違”行為及制度空轉“零容忍”,依法實施上限處罰與停產整頓,以高壓態勢倒逼企業主體責任落實,堅決遏制同類事故再次發生。

(四)持續深入推進事故警示宣傳教育

漢源縣人民政府、相關部門及園區要堅決貫徹習近平總書記關于安全生產工作重要論述,堅持把別人的事故當成自己的教訓,常態化開展以案說法、以案警示、以案促改活動,時刻保持高度警覺,壓緊壓實各項防范措施,堅決以事故教訓推動安全生產水平整體提升。漢源縣要嚴格按照省安委會印發《健全完善生產安全事故處置“二報”制度工作措施》要求,強化事故調查處理警示教育作用,要督促企業,特別是工貿行業等重點行業領域,將事故警示教育作為職工安全培訓必修內容,納入年度工作計劃,通過案例剖析、專題宣講、應急演練等多種形式,推動警示教育工作制度化、規范化、長效化,真正做到警鐘長鳴、常抓不懈,切實筑牢安全生產思想防線。

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