2023年3月29日4時47分許，位于杭州市錢塘區下沙街道的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡(林某某，男，25歲，江西贛州人，身份證號碼：360731********435X)，事故直接經濟損失人民幣106.5萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(浙江省人民政府令第310號)和《杭州市生產安全事故報告和調查處理規定》(杭政函(2009) 312號)等規定,經杭州市錢塘區人民政府批準，2023年3月29日成立了由區應急管理局牽頭，區公安分局、區總工會等部門及下沙街道辦事處相關人員組成的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3?29”機械傷害事故調查組，開展了事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入事故現場勘驗、調查詢問當事人、查閱收集相關資料、組織技術分析等方法，查明了事故發生的經過及原因,認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。

事故調查組認定：杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3?29”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

一、企業基本情況

（一） 杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司（以下簡稱和昇公司第一分公司），成立于2008年09月04日，注冊地位于杭州經濟技術開發區銀海街468號主廠房1-3層東側，負責人為游某某，企業類型分公司，統一社會信用代碼913301005687794591，經營范圍包括設計、生產、加工：塑料中空瓶、塑料瓶蓋、塑料叉子。(經營范圍涉及許可證經營的憑證經營)。

（二）杭州漫道人力資源有限公司（勞務派遣單位），成立于2018年10月19日，注冊地位于浙江省杭州市錢塘區下沙街道銀沙路199號新城大廈1幢502室，法定代表人為劉某。經營范圍包括服務：開展收集、整理、儲存和發布人才供求信息，職業介紹和人才信息咨詢，勞務派遣業務（涉外勞務派遣除外）等。

二、事故發生經過及救援情況

2023年3月29日4時20分許，和昇公司第一分公司吹瓶制造科作業員林某某(杭州漫道人力資源有限公司勞務派遣工)發現“順德考特斯KCC15D”型吹瓶機發生故障，便通知吹瓶制造科技術員肖某某對故障進行排除，肖某某查看后判定故障原因為吹瓶機內切料刀片斷裂，隨即進入該吹瓶機開始進行更換刀片作業，作業員林某某輔助。4時47分許，肖某某更換完切料刀片，從該吹瓶機內退出，在未關閉吹瓶機安全門、未確認啟動吹瓶機是否會危及他人安全的情況下，直接按下吹瓶機啟動開關，此時，林某某未注意到肖某某啟動設備的動作，彎腰探入吹瓶機內部，林某某頭部被吹瓶機模具夾到，受傷倒地。

事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話，5時10分許120急救車到達現場，經隨車醫生現場搶救無效宣布死亡。

5時03分，區應急管理局、區公安分局接到事故報告后，立即派員前往事故現場進行調查處置。

三、事故直接原因

事故調查組通過深入調查和綜合分析，認定事故的直接原因為：肖某某在更換完吹瓶機切料刀片后，違反安全操作規程，在未關閉吹瓶機安全門，未確認吹瓶機內是否有人的情況下，貿然啟動機器；林某某未與肖某某進行溝通協調，直接彎腰探入吹瓶機內，頭部被吹瓶機模具夾到，導致死亡。

四、相關單位主要問題

（一）和昇公司第一分公司，事故隱患排查治理不到位，對技術人員違反安全操作規程開展維修作業，啟動機器前未關閉安全門、未確認安全狀態，及安全門聯鎖裝置人為短接的事故隱患未能及時發現處理，未采取技術、管理措施消除相關事故隱患；未按規定對林某某等勞務派遣員工進行安全培訓教育，相關人員安全意識淡薄。

（二）漫道人力公司，對勞務派遣人員進行了入廠前安全生產教育培訓和崗前安全培訓，基本按照《中華人民共和國安全生產法》的規定對本單位派出的勞務派遣人員進行了必要的安全生產教育和培訓，事故調查中未發現明顯的違法行為。

（三）屬地街道履職情況：1.今年年初，下沙街道與屬地企業簽訂《2023年安全生產（消防安全）責任書》，并召開了安全生產（消防安全）工作會議暨落實企業安全生產主體責任深化年動員會，部署了“護航亞運”平安建設工作，落實“企業安全生產主體責任深化年”行動。2.下沙街道分別于2022年12月14日和2023年3月1日對和昇塑料公司進行了安全檢查，分別發現一般隱患3處和6處，兩次檢查企業都按期完成整改，街道進行了復查。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于處罰的個人

1.林某某，和昇公司第一分公司吹瓶機作業員，吹瓶機維修期間未與技術員進行溝通協調，貿然進入設備內部，對事故負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）追究刑事責任人員

2.肖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術員，明知吹瓶機安全門連鎖裝置存在人為短接的情況，未按照公司規定將安全裝置恢復完好，在更換吹瓶機切料刀片后，違反安全操作規程，在未關閉安全門，未確認啟動機器是否會危及人身安全的情況下，貿然啟動機器，造成作業員林某某死亡，對事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究其法律責任。

（三）行政處罰人員和單位

3.楊某，和昇公司第一分公司廠長，未有效履行安全生產職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除吹瓶機安全門聯鎖裝置人為短接，及相關人員維修作業中的違反操作規程的事故隱患；實施本單位的安全生產教育和培訓計劃不到位，未按規定落實對勞務派遣人員的安全生產教育和培訓，對事故負有領導責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定給予行政處罰。

4.廖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造處處長，履行本崗位安全管理職責不到位，未及時消除吹瓶機安全門聯鎖裝置人為短接，及相關人員維修作業中的違反操作規程的事故隱患，對事故負有管理責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定給予行政處罰。

5.和昇公司第一分公司，事故隱患排查治理不到位，對技術人員違反安全操作規程開展維修作業，啟動機器前未關閉安全門、未確認安全狀態，及安全門聯鎖裝置人為短接的事故隱患未能及時發現處理，未采取技術、管理措施消除相關事故隱患；未按規定對林某某等勞務派遣人員進行安全培訓教育，對事故負有責任，建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定給予行政處罰。

（四）內部處理人員

6.韓某某，和昇公司第一分公司安全員，檢查本單位的安全生產狀態不到位，未及時發現糾正相關人員違反操作規程的行為；未按規定對勞務派遣人員進行安全生產教育和培訓，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產責任制作出處理。

7.袁某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科負責人，對本部門安全生產工作檢查、管理不到位，未及時發現并消除隱患，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產責任制作出嚴肅處理。

8.李某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術員，知道吹瓶機安全門連鎖裝置人為短接的情況，未按照公司規定將安全裝置恢復完好，未向公司相關領導報告，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產責任制作出嚴肅處理。

9.焦某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技術員，知道吹瓶機安全門連鎖裝置人為短接的情況，未按照公司規定將安全裝置恢復完好，未向公司相關領導報告，建議由和昇公司第一分公司按本公司安全生產責任制作出嚴肅處理。

六、事故防范措施和建議

杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓，深入反思公司安全生產管理上存在的問題不足，要嚴格落實好企業安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制和安全操作規程，督促各級各類人員嚴格履行安全職責；要依法對勞務派遣員工進行安全生產教育培訓，切實增強工人風險辨識和安全防范意識；要全面深入開展一次生產安全事故隱患大排查，及時采取有效措施消除事故隱患，確保安全生產。

下沙街道辦事處要進一步履行好屬地監管職責，督促各企業建立健全并落實各項安全生產規章制度，抓好企業主要負責人依法履行安全生產職責，及時發現和處理各類事故隱患。