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翔安大嶝廈門市翔安區金順民鋼筋加工廠“4·22”一般車輛傷害事故調查報告

  來源:翔安區應急管理局 
評論: 更新日期:2025年12月10日

2025年4月22日9時30分許,廈門市翔安區金順民鋼筋加工廠發生一起叉車失衡傾覆、頂棚立柱擠壓工人王**頭部的一般生產安全事故,造成1人死亡,直接經濟損失約103萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條第二款規定,經翔安區人民政府授權,由翔安區市場監督管理局牽頭,聯合相關部門成立事故調查組,由大嶝街道、區應急管理局、區司法局、區總工會、廈門市公安局翔安分局、資規局翔安分局等單位人員組成,邀請區紀委監委、區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員詢問、綜合分析等方式,查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,制定了事故防范和整改措施。

經調查認定,本事故是一起加工廠(個體工商戶)安全生產主體責任不落實、安全管理嚴重缺失,叉車司機錯誤操作導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位概況

廈門市翔安區金順民鋼筋加工廠(以下簡稱“加工廠”),類型:個體工商戶;注冊日期:成立于2012年7月12日;統一社會信用代碼:92350213MA311*****;經營者:陳**;組成形式:個人經營;住所:廈門市翔安區大嶝街道,實際經營場所于2018年8月遷至翔安區大嶝街道環嶝西路與龍田中路交叉口處;個體工商戶,經營范圍:鋼筋加工。

(二)事故發生單位安全管理情況

加工廠安全管理工作缺失,不具備安全生產條件。未對從業人員進行叉車操作規范、勞動防護要求等安全生產教育和培訓并建立檔案;未對叉車進行經常性維護、保養和定期檢測,無記錄;未建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度和制定叉車操作規程;未配備專職或者兼職的安全生產管理人員;叉車作業人員未取得叉車司機資格認定;未監督、教育從業人員佩戴安全帽;購買的叉車沒有安全帶,未及時修復,直至發生事故;未依法參加工傷保險,為從業人員繳納保險。

(三)事故發生經過

2025年4月22日上午,加工廠要送一批加工好的鋼筋到大嶝北門社區,未簽訂相關項目合同。使用叉車吊裝發生事故經過如下:

1.2025年4月22日9時28分,王**開叉車到鋼筋堆;

2.2025年4月22日9時29分,王**使用皮帶捆扎鋼筋;

3.2025年4月22日9時30分,王**開叉車用叉牙叉皮帶吊裝鋼筋;

4.2025年4月22日9時31分,王**操縱叉車升叉牙,右邊叉牙上皮帶滑脫,叉車失去平衡側翻,王**跳離叉車座位倒地,頭部右臉部被叉車頂棚擠壓在地上,頭部出血;

5.2025年4月22日9時32分,在場其他5名人員,用木棍撬開叉車頂棚,將王**與叉車頂棚分開救出,

6.2025年4月22日9時33分,加工廠員工陳**撥打了110及120;

7.2025年4月22日9時42分,加工廠經營者陳**趕到現場;

8.2025年4月22日9時48分,110處警民警到達現場;

9.2025年4月22日9時52分,120急救人員到達現場,王**被送往翔安醫院;

10.2025年4月22日11時許,王**經搶救無效死亡。

(四)事故現場情況

事故現場位于翔安區大嶝街道環嶝西路與龍田中路交叉口處田墘社區集體土地范圍內,規劃用地性質為二類城鎮住宅用地,不屬于工礦用地。該場地未封閉,入口無大門。場內地面是泥土、未鋪設硬化,種有菜地,搭建遮陽棚、集裝箱工房、雞圈,堆放鋼筋、水泥柱、磚頭、生銹鐵罐等,周邊雜草叢生;其中,菜地、雞圈等不屬于加工場所,與加工場所之間無明確管理邊界劃分。

圖1 事故現場位置圖

圖2 事故現場照片

(五)人員傷亡和財產損失情況

事故造成1人死亡,死亡人員姓名:王**,男,漢族,53歲,江西省撫州市南城縣人。截至目前,依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定,事故造成直接經濟損失約103萬元。

(六)其他情況

1.涉事車輛情況。涉事車輛型號:內燃平衡重式叉車FD38,出廠編號:217011835,生產日期:201703,生產廠家:浙江吉鑫祥叉車制造有限公司。該車系2017年9月加工廠經營者陳**從一名姓周叉車修理工那邊購買的二手車,無購貨憑證。該車未進行經常性維護、保養和定期檢測,座位無安全帶。

2.該事故不屬于特種設備事故的說明。事發地位于翔安區大嶝街道環嶝西路與龍田中路交叉口處田墘社區集體土地范圍內,規劃用地性質為二類城鎮住宅用地,不屬于工礦用地。事發地系加工廠經營者陳**臨時向他人借用地,無租賃合同。該場地未封閉,入口無大門。場內地面是泥土、未鋪設硬化,種有菜地,搭建遮陽棚、集裝箱工房、雞圈,堆放鋼筋、水泥柱、磚頭、生銹鐵罐等,周邊雜草叢生,菜地、雞圈等不屬于加工場所,與加工場所之間無明確管理邊界劃分。依據TSG 81-2022《場(廠)內專用機動車輛安全技術規程》第1.2.1[]對于場(廠)內專用機動車輛范圍的界定,確認該事故現場不屬于規程范圍內的工廠廠區,涉事叉車不屬于場(廠)內專用機動車輛,該事故不屬于特種設備事故。

二、事故應急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應情況

2025年4月22日9時33分,加工廠員工陳**撥打了110及120;9時42分,經營者陳**趕到現場;9時48分,110處警民警到達現場;9時52分,120急救人員到達現場,王**被送往翔安醫院搶救。

2025年4月22日10時35分,區應急管理局、區市場監督管理局工作人員接指令后第一時間到達現場,各司其職,進行現場取證、詢問在場工人等調查工作,并按規定逐級上報事故情況。

(二)事故應急處置情況

事故發生后,加工廠員工及經營者組織救援,利用木棍將叉車撐起和傷者分離,同時報警、呼叫120,并迅速將傷者送往醫院搶救。

(三)醫療救治和善后情況

120急救人員迅速到達現場急救并送傷者到醫院,王**經搶救無效死亡。接報事故后,翔安區安委辦立刻組織區應急管理局、廈門市公安局翔安分局、區市場監督管理局、大嶝街道等部門到事故現場進行實地勘查和調查取證,并處理相關善后事宜。

2025年4月30日,經廈門市翔安區大嶝街道辦事處人民調解委員會調解,加工廠經營者陳**與死者王**家屬就賠償達成一致意見,雙方簽訂調解協議。

(四)事故應急處置評估結論

從事故應急處置總體情況看,這起事故加工廠現場人員及經營者應急組織、救援處置迅速,各有關單位應急救援預案啟動迅速,事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時,事故現場管控有序,處理工作得當。

三、事故原因分析

事故直接原因是:加工廠貨車司機王**錯誤操作引發叉車傾覆,發生擠壓亡人事故。

圖3 涉事叉車事故現場照片

(一)直接原因分析

事故調查組對此次事故進行了分析,認為導致事故發生的直接原因有三點。一是錯誤吊裝作業:王**使用非標準工具(皮帶)捆扎鋼筋,缺乏人員配合綁扎,且未按規范在起吊時停頓以增加摩擦力,導致皮帶從右側叉牙上脫落。叉車在左側叉牙皮帶吊裝鋼筋力的重力作用下,產生左向力矩,向左失衡傾覆;二是防護裝置缺失:涉事叉車無安全帶,事故時無法約束人員;三是勞動防護缺失:王**未佩戴安全帽,導致其頭部直接受創。

(二)間接原因分析

加工廠不具備《中華人民共和國安全生產法》等法律法規規定的安全生產條件。一是管理制度缺失:未對從業人員進行叉車操作規范、勞動防護要求等安全生產教育和培訓并建立檔案;未建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度和制定叉車操作規程;未監督、教育從業人員佩戴安全帽;二是相關人員空缺:未配備專職或者兼職的安全生產管理人員;叉車作業人員未取得叉車司機資格認定;三是安全生產資金投入不到位:未投入資金對叉車進行經常性維護、保養和定期檢測;未投入資金購置安全設備,所購買的叉車沒有安全帶,即投入生產經營使用,直至發生事故。

四、有關責任單位存在的主要問題

(一)事故單位

加工廠不具備安全生產條件,從事生產經營活動,違反《中華人民共和國安全生產法》第二十條[]的規定;不具備安全生產條件所必需的資金投入,違反《中華人民共和國安全生產法》第二十三條第一款[]的規定。

(二)地方黨委政府

大嶝街道辦事處:自加工廠(個體工商戶)2012年7月成立以來,特別是2018年8月遷至翔安區大嶝街道環嶝西路與龍田中路交叉口處后,街道對其開展安全生產監管和檢查不到位,未能有效提升企業安全責任意識和危險防范意識。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)對事故有關責任人員處理建議

1.因在事故中死亡免予追究責任人員

王**,男,群眾,叉車司機。未經安全教育培訓上崗;作業時未佩戴安全帽;操縱叉車吊裝鋼筋,錯誤操作叉車快速上升叉牙,右側叉牙上皮帶脫落,導致叉車向左失衡傾覆,身體脫離叉車被叉車擠壓身亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在本次事故中死亡,建議免予追究責任。

2.建議給予行政處罰人員

陳**,男,群眾,加工廠經營者、叉車所有人。作為個人經營的投資人,違反《中華人民共和國安全生產法》第二十三條第一款[]的規定,未能保證加工廠安全生產條件所必需的資金的投入,導致發生生產安全事故。建議由區應急

管理局依照《生產安全事故罰款處罰規定》第二十一條第一項[]的規定,對其進行行政處罰。

(四)對事故有關責任單位處理建議

1.加工廠:不具備安全生產條件,從事生產經營活動。根據《中華人民共和國民法典》第五十四條[]的規定,加工廠作為個體工商戶,具有個人經營屬性,建議由區應急管理局依法對其經營者陳**進行行政處罰,并依照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第一款[]的規定,對加工廠及其經營者進行處理。

2.大嶝街道辦事處:作為事發地街道辦事處,安全監管履職不到位,存在安全監管漏洞,對事故的發生負有一定責任,建議向翔安區人民政府做出書面檢查。

六、事故整改和防范措施

(一)嚴格落實企業安全主體責任。加工廠要深刻吸取事故慘痛教訓,確保安全設施更新、防護裝備配備、人員培訓等資金到位,具備安全生產條件方可從事生產經營活動。制定叉車安全操作規程、崗位責任制度、隱患排查治理制度及生產安全事故應急預案,明確吊裝作業風險管控流程。強化安全教育培訓,企業負責人及員工需定期參加安全生產培訓。叉車操作人員必須上崗培訓,確保熟悉應急處置流程。使用加裝安全帶、防傾翻保護架、聲光報警裝置等安全附件的叉車,嚴禁設備“帶病運行”。規范勞動防護管理強制要求,叉車操作人員佩戴安全帽、系安全帶,并定期檢查防護用具完好性。規范作業流程嚴禁使用皮帶、繩索等非標準工具進行吊裝作業,必須使用專用吊具并確保固定牢固。依法參加工傷保險,為從業人員繳納保險。

(二)不斷強化部門行業監管責任。對工廠廠區內的叉車,區市場監督管理局要加強轄區的安全監管,督促有關企業和個人嚴格落實《場(廠)內專用機動車輛安全技術規程》有關要求;結合開展未登記特種設備專項排查整治工作,將常見叉車應用行業企業、年報系統申報有叉車的商事主體和投訴舉報線索納入排查清單,重點排查工廠廠區內是否存在使用未檢驗、未辦證叉車。對工廠廠區外的叉車,要明確區住建與交通局、區城市管理和綜合執法局、區應急管理局和廈門市公安局翔安分局(交警大隊)、鎮(街)職責分工,開展集中整治,形成部門監管合力,以達到消除監管空白和盲區,防止和減少生產安全事故的目的。

(三)壓緊壓實政府綜合監管責任。各鎮(街)要認真分析安全生產工作中存在薄弱環節,尤其針對轄區“三無”叉車作業、小散微企業,開展網格化安全排查,提升轄區各生產經營主體安全生產意識和危險防范意識,嚴防事故發生。加強屬地管理責任,聯合相關職能部門核查臨時用地合法性,禁止違規占地或未批先建行為,尤其對不符合安全生產條件的臨時場地,限期整改或搬遷。同時,協助有關部門做好本轄區工廠廠區外使用的“三無”叉車集中整治。

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