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榆林市“9·23”運輸罐車較大窒息事故調查

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榆林市人民政府辦公室
榆政辦函〔2021]249號
榆林市人民政府辦公室
關于榆林市“9·23”運輸罐車
較大中毒窒息事故調查報告的批復
市應急局：
你單位《關于申請批復〈榆林市“9·23”運輸罐車較大中毒
窒息事故調查報告〉的請示》（榆政應急字〔2021]50號）收悉。
經市政府研究，現批復如下：
一、事故調查工作符合《中華人民共和國安全生產法》和《生
產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定。
二、同意事故調查報告關于事故原因分析和事故性質的認定。
三、同意事故調查報告關于事故責任的認定及處理意見。
四、同意事故調查報告提出的防范措施及建議。
請你單位督促有關單位和企業嚴格落實對責任單位和責任人
的處理意見，并深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取針對性措施，
有效防范類似事故再次發生。
人民
榆林
人代政府公室
年12月
20200000200100
日
(此件公開發布)
榆林市“9·23”運輸罐車
較大窒息事故調查報告
2021年9月23日，我市榆橫工業區榆馬大橋西南側發生一
起運輸罐車較大室息事故，造成3人死亡。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報
告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規
定，2021年9月26日，榆林市政府成立了由市應急管理局牽頭，
市紀委、總工會、公安局、交通局、榆陽區政府和榆林高新區
管委會有關負責同志參加的榆林市“9·23”運輸罐車較大室息
事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組按照“四不
放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原
則，通過現場勘驗、談話詢問、調查取證、查閱資料和綜合分
析等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經
濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員
和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提
出了防范和整改措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故發生經過
2021年9月23日16時31分，李之信、李之雪（兩人系兄
弟關系)二人駕駛遼HL9596(遼H79W7掛)在榆林高新區生活
污水處理有限公司卸載完“復合碳源”后，準備去內蒙烏審旗
中煤遠興化工能源有限公司拉回程甲醇，于16時46分將車開
到榆橫工業區榆馬大橋附近一小賣部西側空地，16時55分，利
用自助洗車工具沖洗槽車罐體，之后，其中一人攜帶水槍進入
-1-
罐體，作業了幾十秒后，爬出罐體，3分鐘后再次進罐后昏迷暈
倒，另一人發現后，將水槍拉出罐體扔在地下入罐救人，救人
時也昏迷倒下，17時03分，小賣部老板趙錦明發現異常后，前
往查看，發現兩人昏迷在罐內，隨后，組織周圍商戶張建軍和
劉浩宏二人幫忙施救，趙錦明入罐準備施救時也昏迷倒下。17
時14分，趙錦明之女趙海利撥打了119救援電話。17時35分，
榆林高新區消防救援人員趕到現場，17時53分將罐體內3人救
出。隨后，120救護人員將3人送至榆林市第一醫院救治，18
時30分，李之信、李之雪、趙錦明3人經搶救無效死亡。
(二)應急救援情況
事故發生后，市、區應急局、交通局、公安局和高新區管
委會先后趕赴現場救援。成立了信息報送、善后處置、事故調
查、輿情管控4個工作小組，開展救援善后等工作。
省應急廳接到事故報告后，派遣工作組到我市指導事故救
援和調查工作。
(三)死亡人員信息
1、李之信：男，40歲，身份證號碼：130923198111204014，
戶籍地址：河北省滄州市東光縣秦村鎮張彥恒村，槽車駕駛員
(押運員)。
2、李之雪：男，31歲，身份證號碼：130923199012114018，
戶籍地址：河北省滄州市東光縣秦村鎮張彥恒村，李之信之弟，
槽車駕駛員（押運員）。
3、趙錦明：男，58歲，身份證號碼：612724196303150316，
戶籍地址：陜西省榆林市橫山區殿市鎮殿市村02066號，小賣
部老板。
-2-
(四)事故及相關單位情況
1、事故單位情況
(1)遼寧鑫瑞物流有限公司（遼HL9596掛靠公司）：注冊
地址：中國（遼寧）自由貿易試驗區營口片區渤海大街西93號
(科技城總部經濟中心孵化器403)，法定代表人：張華健，經
營范圍：2類1項、2類2項、3類、8類，劇毒化學品除外（營
業執照、道路運輸許可證、營運證都由遼寧省自由貿易試驗區
營口片區管理委員會核發)，公司有310臺車（主車：159輛，
掛車：151輛)。
(2)便民超市：為事故救援死亡人員趙錦明所有，主要零
售煙酒副食，兼營自助洗車業務。
2、相關單位情況
(1)河北萬福清霖化工有限公司：是“復合碳源”委托運
輸單位，法定代表人為劉強，成立于2017年12月28日，注冊
地位于任丘市梁召鎮北丁務村，經營范圍包括生產銷售：聚丙
烯酰胺、聚合硫酸鐵、聚合氯化鋁、聚合氯化鋁鐵、醋酸鈉、
纖維素、改性淀粉、污水處理劑、絮凝劑、阻垢劑；銷售：清
洗劑、殺菌劑、除氧劑、塑料制品、五金建材、石油助劑、化
工產品（以上項目危險化學品除外）。據現場核查，該公司沒
有復合碳源生產設施，所采購復合碳源均為外購。
(2)山東省普尼奧水處理有限公司：“復合碳源”生產單
位，法定代表人莊乾梅，成立于2020年3月3日，注冊地點為
山東省德州市禹城市營鎮嘉業創新創業園B-36號，經營范圍：
水處理劑、污水處理生物菌劑（以上項目均不含屬于危險化學
品、易制毒化學品、監控化學品)研發、生產、銷售及技術咨
3
詢服務；化工產品（不含屬于危險化學品、易制毒化學品、監
控化學品)、實驗室儀器的研發、銷售；水處理設備及配件的
生產、銷售、安裝、清洗服務；污水處理、水質和大氣凈化技
術的開發、推廣及應用。據現場核查，該公司生產設施只有原
料儲罐，生產過程為拉運車輛到場后，將混醇打入車載罐，再
按照1：0.91的比例配比注水，達到C0D值50萬單位即可，屬
于簡陋作坊式生產。
(五)司法和技術鑒定情況
1、尸檢鑒定情況。根據李之信、李之雪家屬申請，市公安
局榆陽分局委托西安交通大學醫學院對其二人做了尸檢，2021
年11月4日，西安交通大學醫學司法鑒定中心出具司法鑒定意
見書，編號為西安交大法醫鑒定中心(2021)病鑒字第111號，
鑒定意見為：李之信、李之雪符合環境缺氧導致室息死亡。
2、復合碳源鑒定情況。調查組將榆林高新區污水處理有限
公司儲罐內提取的復合碳源樣品（山東省普尼奧水處理有限公
司產品)和山東錦泰新材料有限公司（葡萄糖碳源生產單位，
樣品系調查中在該廠提取)樣品，送應急管理部化學品登記中
心進行鑒定。
2021年10月19日，應急管理部化學品登記中心出具了《化
學品危險性分類報告》(A211015-06-038),確定榆林高新區
污水處理有限公司儲罐內提取的復合碳源樣品（主要成分為混
合醇)達到《危險化學品目錄(2015版)》中危險化學品確定
原則，屬于危險化學品；
2021年10月21日，應急管理部化學品登記中心出具了《化
學品危險性分類報告》(A211019-06-001),山東錦泰新材料
4
有限公司生產的復合碳源樣品不滿足《危險化學品目錄(2015
版)》中危險化學品確定原則，健康危害和環境危害數據不足，
建議暫時按照非危險化學品對本品進行管理。
3、事發當日罐體殘留氣體檢測情況。由于事發危運車運輸
的物料不明，9月23日21時30分，市應急局委托中煤陜西榆
林能源化工有限公司對罐體內部的殘留氣體進行取樣分析，分
析結果顯示，事發危運車罐體內部殘留氣體成分含有：甲醇
197.4ml/m3、乙醇25.5ml/m3。
4、復合碳源溯源及缺氧環境確定。根據外調材料和對榆林
高新區污水處理有限公司、河北萬福清霖化工有限公司、山東
省普尼奧水處理有限公司的溯源調查，可以確定本次拉運的復
合碳源為山東省普尼奧水處理有限公司生產。從救援人員可聞
到罐內和現場有刺鼻味道判斷，復合碳源（混合醇組份）所含
揮發物質與罐內缺氧環境相關。
二、事故發生的原因及性質
(一)直接原因
1、罐車駕駛（押運）人員作為經過危險品運輸專業培訓并
取得相應資格的特殊作業人員，應當具備處置危險物品的相應
知識和能力，但其忽視有限空間作業存在的窒息風險，不按規
定到具備安全條件的清洗作業場所進行罐體清洗，違反進入有
①《道路危險貨物運輸管理規定》第四十五條道路危險貨物運輸從業人員必須熟悉有關安
全生產的法規、技術標準和安全生產規章制度、安全操作規程，了解所裝運危險貨物的性質、危
害特性、包裝物或者容器的使用要求和發生意外事故時的處置措施，并嚴格執行《汽車運輸危險
貨物規則》(JT617)、《汽車運輸、裝卻危險貨物作業規程》(JT618)等標準，不得違章作業。
5
限空間“先通風、再檢測、后作業”的流程②，在沒有進行通風
檢測和采取有效防護措施的情況下，先后兩次冒險作業③，違規
進罐清洗，最終導致窒息，是事故發生的直接原因。
2、施救人員安全意識淡薄，忽視有限空間作業安全風險，
在沒有采取有效防護措施的情況下，盲目冒險進入罐體施救，
是造成事故后果擴大的直接原因。
(二)間接原因
1、遼寧鑫瑞物流有限公司。違反有關法律法規規定，違規
掛靠危運車輛；不認真履行安全管理責任，放任掛靠危運車輛
私下承攬運輸業務，對掛靠車輛填報的《危險貨物道路運輸單》
審核把關不嚴，導致掛靠車輛實際運輸物料與填報的《危險貨
物道路運輸單》中載明的物料不符；安全教育培訓流于形式，
僅對駕駛員和押運員進行了線上培訓教育，未開展線下培訓教
育，有限空間作業風險安全教育缺失；日常安全管理混亂，對
掛靠車輛安全管控不嚴格，明知危運車輛變更介質運輸時會產
生罐體清洗作業風險，未能及時管控掛靠車輛駕駛人員違規停
車、違規洗罐，是事故發生的重要原因。
②《有限空間安全作業五條規定》（原國家安監總局令第69號）：一、必須嚴格實行作業
審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業。二、必須做到“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、
檢測不合格作業……
③《有限空間作業安全指導手冊》第四部分內容：有限空間作業安全風險防控與事故隱惠排
查。
④《道路危險貨物運輸管理規定》第二章第八條申請從事道路危險貨物運輸經營，應當
具備下列條件：（一）有符合下列要求的專用車輛及設備：1.自有專用車輛（掛車除外）5輛以
上：運輸劇毒化學品、爆炸品的，自有專用車輛（掛車除外）10輛以上……
⑤《道路危險貨物運輸管理規定》第四十六條道路危險貨物運輸企業或者單位應當通過崗
前培訓、例會、定期學習等方式，對從業人員進行經常性安全生產、職業道德、業務知識和操作
規程的教育培訓。
6
2、河北萬福清霖化工有限公司。作為“復合碳源”的供貨
商、運輸委托人，在無“復合碳源”生產能力的情況下，以生
產廠家的名議向采購方投標，簽訂供應合同。在“復合碳源”
原料短鏈葡萄糖碳源漲價后，單方面將短鏈葡萄糖碳源變更為
價格便宜的醇類復合碳源，且未向承運單位和采購方告知相關
風險，是事故發生的原因之一。
3、山東省普尼奧水處理有限公司。作為醇類復合碳源的生
產單位，所產“復合碳源”經鑒定為危險化學品，但該公司沒
有履行危險化學品鑒定義務，也未向采購單位和司乘人員提供
安全技術說明書和安全標簽、告知其生產的復合碳源理化特性
和危險性⑧，導致產生社會安全風險多米諾效應，是事故發生的
原因之一。
⑥《道路危險貨物運輸管理規定》：第三十條危險貨物托運人應當嚴格按照國家有關規定
要善包裝并在外包裝設置標志，并向承運人說明危險貨物的品名、數量、危害、應急措施等情況。
需要添加抑制劑或者穩定劑的，托運人應當按照規定添加，并告知承運人相關注意事項。危險貨
物托運人托運危險化學品的，還應當提交與托運的危險化學品完全一致的安全技術說明書和安全
標簽。
⑦《危險化學品登記管理辦法》（原國家安監總局令第53號）：第十條新建的生產企業應
當在竣工驗收前辦理危險化學品登記。第十八條登記企業應當對本企業的各類危險化學品進行
普查，建立危險化學品管理檔案。危險化學品管理檔案應當包括危險化學品名稱、數量、標識信
息、危險性分類和化學品安全技術說明書、化學品安全標簽等內容。第二十一條對危險特性尚
未確定的化學品，登記企業應當按照國家關于化學品危險性鑒定的有關規定，委托具有國家規定
資質的機構對其進行危險性鑒定；屬于危險化學品的，應當依照本辦法的規定進行登記。
⑧《危險化學品安全管理條例》：第十五條危險化學品生產企業應當提供與其生產的危險
化學品相符的化學品安全技術說明書，并在危險化學品包裝（包括外包裝件）上粘貼或者栓掛與包
裝內危險化學品相符的化學品安全標簽。化學品安全技術說明書和化學品安全標簽所載明的內容
應當符合國家標準的要求。危險化學品生產企業發現其生產的危險化學品有新的危險特性的，應
當立即公告，并及時修訂其化學品安全技術說明書和化學品安全標簽。第六十七條危險化學品
生產企業、進口企業，應當向國務院安全生產監督管理部門負責危險化學品登記的機構（以下簡
稱危險化學品登記機構)辦理危險化學品登記……
-7-
(三)事故性質
經調查認定，榆林市“9·23”運輸罐車較大室息事故是一
起道路運輸行業有限空間作業較大室息生產安全責任事故，也
是一起輸入性生產安全責任事故。
三、責任認定及處理建議
(一)涉事人員責任認定和處理意見
1、李之信，李之雪：槽車駕駛員（押運員），忽視有限空
間作業安全風險，不按規定到具備安全條件的清洗作業場所進
行罐體清洗，虛報《危險貨物道路運輸單》，對事故的發生負
有直接責任，因在事故中死亡，免予追究責任。
2、趙錦明：小賣部負責人，缺乏安全常識，忽視有限空間
施救安全風險，在沒有采取有效防護措施的情況下，盲目冒險
進入罐體施救，致使事故后果擴大，因其在事故中死亡，免予
追究責任。
(二)涉事企業責任認定和處理意見
1、遼寧鑫瑞物流有限公司：安全生產主體責任不落實，管
理制度不健全，教育培訓不到位，車輛動態監控不嚴格，存在
非法掛靠行為，導致危運車輛管理混亂，出現掛靠車輛駕駛人
員違規洗罐等問題，對此次事故的發生負有主體責任。根據《榆
林市安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規定》第五條第二
款之規定，將遼寧鑫瑞物流有限公司列入企業“黑名單”。同
時，由市交通運輸局函告企業所在地行業主管部門，建議嚴格
按照相關法律法規進行懲處，全面夯實企業主體責任。
2、河北萬福清霖化工有限公司：在無復合碳源生產能力的
情況下，以復合碳源生產廠家的名議向采購方投標，并簽訂供
一
8
應合同，中途變更“復合碳源”，未及時了解變更后“復合碳
源”存在的安全風險，履行安全告知義務，對此次事故的發生
負有連帶責任。建議對其違規投標線索移交司法機關另案調查，
并根據《榆林市安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規定》
第五條第二款之規定，將萬福清霖化工有限公司列入企業“黑
名單”。同時，由市應急局函告企業所在地行業主管部門，建
議嚴格按照相關法律法規進行懲處，全面夯實企業主體責任。
3、山東省普尼奧水處理有限公司：作為醇類復合碳源的生
產單位，未履行危險化學品鑒定義務和告知義務，對此次事故
的發生負有連帶責任。根據《榆林市安全生產不良記錄“黑名
單”管理暫行規定》第五條第二款之規定，將山東省普尼奧水
處理有限公司列入企業“黑名單”。同時，由市應急局函告企
業所在地行業主管部門，建議嚴格按照相關法律法規進行懲處，
全面夯實企業主體責任。
四、整改防范措施建議
(一)嚴防異地安全風險輸入。交通、交管等部門要針對
輸入性風險，加強對外來危運車輛的檢查管理，發現嚴重違法
違規的，要依法嚴處并及時函告危險貨物運輸單位所在地行業
主管部門，同時，對危運企業和車輛實行負面清單管理，及時
將違規失信企業和車輛信息告知有關單位，嚴格落實裝載“源
頭”和卸載“落地”管理措施，嚴防重大風險輸入。
(二)推動異地聯合懲戒機制。由市應急局向省應急廳提
出書面意見，建議應急管理部盡快建立企業異地問責事故聯合
監管平臺，實現事故信息共享和聯合懲戒，強化安全風險責任
鏈條，推動安全風險實現源頭預防控制，切實解決好安全風險
一
9
輸入性問題，促進異地企業主體責任落實，有效預防事故的發
生。
(三)推進安全事故教訓吸取。本次事故為輸入性事故，
公司、車輛、司押人員均為外地人員，安全防范、培訓教育、
監督管理均由外地行業部門負責，市上有關部門要結合本次事
故教訓，將存在的問題抄告外地有關部門，建議其加強改進，
通過聯動共同做好安全防范工作。同時，舉一反三，加強對本
地企業的教育管理，避免異地違法違規。
好尊
(四)強化有限空間風險宣傳。要針對有限空間作業事故
頻發的狀況，廣泛利用各類媒體、職業教育和安全培訓平臺加
強有限空間安全作業宣傳力度和培訓力度，普及有限空間作業
事故預防常識，提升廣大群眾和職工對有限空間安全風險的認
識，下大力解決安全意識淡薄、不按規程要求作業、盲目冒險
救援等問題，確保有限空間作業安全。
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