目的探討手術問號碼牌在手術室患者安全管理中的使用及成效。方法設計制作手術間號碼牌，并在接患者時、等候區、誘導室及手術間等環節規范使用。結果手術問號碼牌使用后，巡回護士未能及時核對相應手術問患者的發生率降至O．39 ，手術患者進錯手術間的發生率降至O．O4 ，與使用前相比差異均有統計學意義(均P<O．05)。手術室護士對執行安全核查流程的滿意率達100 。結論手術間號碼牌的應用，有效地保障了患者的安全，減少了差錯事故的發生，在手術室安全管理中起到至關重要的作用。