申請人：　
　　職工姓名： 性別： 年齡：
　　身份證號(hào)碼：
　　用人單位：
　　職業(yè)/工種/工作崗位：
　　____年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
　　如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工傷認(rèn)定專用章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日
　　注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。