| 作業內容 | ||||||||
| 所屬部門 | 申報人 | |||||||
| 作業地點 | 作業時間 | |||||||
| 作業人員 | ||||||||
| 序號 | 主要安全防范措施 | 作業部門確認簽字 | ||||||
| 1 | 作業人員身體條件符合要求 | |||||||
| 2 | 作業人員著裝符合工作要求 | |||||||
| 3 | 作業人員佩戴安全帶 | |||||||
| 4 | 作業人員攜帶工具袋 | |||||||
| 5 | 現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規范 | |||||||
| 6 | 垂直分層作業中間有隔離措施 | |||||||
| 7 | 梯子或繩梯符合安全規范 | |||||||
| 8 | 在石棉瓦等不承重物上作業，應搭設并站在固定承重板上 | |||||||
| 9 | 高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈 | |||||||
| 10 | 冬季及雨雪天須有防滑措施 | |||||||
| 11 | 全程有人監護 | |||||||
| 12 | 其他要求 | |||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?危害識別： | ||||||||
| 申請部門、單位意見 | 安全環保部意見 | 領導審批意見 | ||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年月日 | ||||||
| ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?完工驗收：年月日時分簽名： | ||||||||
| 一式兩聯：第一聯存作業部門第二聯存安全環保部 | ||||||||
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