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抽樣取證憑證

　　
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被抽樣取證單位：                           現場負責人：          
單位地址：                  聯系電話：          郵編：           
抽樣取證時間：      年    月     日    時    分至    日   時    分
抽樣地點：                                                       
依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規定，對被抽樣取證單位的下列物品進行抽樣取證。
 

 

序號
證據物品名稱
規格及批號
數量
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被抽樣取證單位現場負責人（簽名）：              
安全生產監管執法人員（簽名）：           證號：        
          證號：        
 
安全生產監督管理部門（公章）
      年     月     日
 
 

本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被抽樣取證單位。
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