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行政（當場）處罰決定書（單位）

　　
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被處罰單位：                                                     
地 址：                              郵編：                     
法定代表人（主要負責人）：          職務：        聯系電話：      
違法事實及證據                                                   
                                                                     
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                （此欄不夠，可另附頁）
以上事實違反了                                                   
的規定，依據                                          的規定，決定給予
                                                      的行政處罰。
罰款的履行方式和期限（見打√處）：
□當場繳納
□自收到本決定書之日起15日內繳至                              ，賬號                            ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。
如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向           人民政府或者   
               申請行政復議，或者在三個月內依法向           人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行或者依照有關規定強制執行。
安全生產監管執法人員（簽名）：             、              
當事人或委托代理人（簽名）：            
安全生產監督管理部門（公章）
年 月 日
 

本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被處罰單位。
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