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行政處罰決定書（個人）

　　
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被處罰人：        性別：     年齡：      聯系電話：              
家庭住址：                      所在單位：                       
職務：         單位地址：                    郵編：              
違法事實及證據：                                                 
                                                                     
                                                                      
                                                                     
                                                                     
                                                                     
                                                （此欄不夠，可另附頁）
以上事實違反了                                                   
的規定，依據                                          的規定，決定給予
                                                      的行政處罰。
處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內繳至                   ，賬號                             ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。
如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向           人民政府或者   
               申請行政復議，或者在三個月內依法向           人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行或者依照有關規定強制執行。
 
 
安全生產監督管理部門（公章）
                                                年   月   日
 
 

本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被處罰人。
 
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