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變更（暫停）委托決定書

　　
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委 托 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　       
受委托人：　　　　　　　　　　　　　　　　　       
變更(暫停)事項：                                
由于                                            
現決定                                         
                                                    
                                                  。
 
本變更(暫停)決定自    年   月   日起執行，原行政執法委托書 (文號)    即行廢止。
 
 
 
 
委托人印章　　　　　　　　　受委托人印章
年 月　日    　　　　　      年　月　日
   
 
本文書一式兩份。一份受委托人存檔，一份委托人存檔。
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