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陳述和申辯筆錄

　　
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當事人：
案 由：
陳述申辯人：
承辦機關：
承 辦 人：
陳述和申辯地點：
陳述和申辯時間：　　　年　　月　　日　　時　　分至　　時　　分
陳述和申辯內容：
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
陳述申辯人簽名：           　     衛生監督員簽名：　　　 　　 　　　
 

    　 　　　　 年    月    日              　　　   年    月    日

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