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衛(wèi)生行政執(zhí)法文書

　　
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被詢問人：                     性別：           年齡：
住址：
證件名稱：                     號(hào)碼：
詢問機(jī)關(guān)：
詢問時(shí)間：         年     月     日     時(shí)     分至     時(shí)     分
詢問地點(diǎn)：
詢問人員示證詢問，執(zhí)法證件號(hào)碼：             、             。
現(xiàn)依法向你詢問，請(qǐng)如實(shí)回答問題。
詢問內(nèi)容：
 
 
 
 
 
                                                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
被詢問人閱后簽名：　　　　       衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：                  　　                         
 

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