案? 由：????????????????????????????????? ????????????

調(diào)查時間：????? 年??? 月???? 日至????? 年???? 月??? 日

調(diào) 查 人：?????????????????????? ?????????????????????

調(diào)查機構(gòu)：?????????????????????? ?????????????????????

當(dāng)事人情況：????????? ????????????????????????????????

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調(diào)查事實及證據(jù)：???????????????? ?????????????????????

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處理建議及依據(jù)：??????????????? ??????????????????????

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調(diào)查機構(gòu)負責(zé)人簽名：??

機關(guān)負責(zé)人意見：?????????????? ???????????????????????

機關(guān)負責(zé)人簽名：??

說???? 明

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1．“當(dāng)事人情況”欄，填寫當(dāng)事人的姓名、性別、年齡、住址、單位、職業(yè)、職務(wù)、聯(lián)系地址、電話等；或單位名稱、法定代表人的姓名和職務(wù)、單位地址、電話等。

2．“調(diào)查事實及證據(jù)”欄，填寫調(diào)查確認的違法時間、地點、行為、后果等違法事實及有關(guān)證據(jù)等。

3．“處理建議及證據(jù)”欄，填寫調(diào)查機構(gòu)對案件的處理建議及所依據(jù)的法律、法規(guī)，調(diào)查機構(gòu)負責(zé)人應(yīng)簽名或蓋章。

4．“機關(guān)負責(zé)人意見”欄，行政機關(guān)負責(zé)人應(yīng)簽名或蓋章。