被檢查單位（全稱(chēng)）： 檢查部位： 編號(hào)：
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序號(hào)
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檢查項(xiàng)目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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垂直交叉作業(yè)區(qū)是否有經(jīng)審批的專(zhuān)項(xiàng)隔離設(shè)施
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2
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隔離設(shè)施是否嚴(yán)密牢固
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3
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搭設(shè)隔離設(shè)施是否有經(jīng)審批的安全措施
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4
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是否經(jīng)過(guò)驗(yàn)收后使用
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5
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超過(guò)24m高（例如煙囪、水塔、電梯口）的隔離設(shè)施是否采用雙層保護(hù)
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見(jiàn)：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節(jié)能工程檢驗(yàn)批施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄門(mén)窗節(jié)能工程檢驗(yàn)批施工質(zhì)量驗(yàn)收記錄屋面節(jié)能工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄樓（地）面節(jié)能工程檢驗(yàn)批施工質(zhì)量驗(yàn)…通風(fēng)與空調(diào)節(jié)能工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄空調(diào)與供暖系統(tǒng)冷熱源及管網(wǎng)節(jié)能工程…配電與照明節(jié)能工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄監(jiān)測(cè)與控制節(jié)能工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄
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