被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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折除前是否編制安全措施
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是否進行交底；是否進行雙簽字；
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2
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是否由合格的架子工擔任
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3
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架子拆除時是否劃分作業區
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4
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拆除區周圍是否設圍欄及豎立警戒標志
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地面是否設專人指揮；是否禁止非工作人員入內；
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5
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拆除順序是否遵守由上而下，先搭后拆，后搭先拆的原則（拆除順序：欄桿、腳手架、剪刀撐、斜撐、而后小橫桿、大橫桿、立桿等）；是否嚴禁上下同時進行拆除
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6
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連墻桿是否隨拆除進度逐層拆除
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7
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大片架子拆除后要預留的斜道、上料平臺、通道、小飛跳等是否在大片架子拆除前先進行架固
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8
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拆除時嚴禁撞碰腳手架附近的電源線
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9
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拆下的材料，是否使用繩索拴住桿件并利用滑輪徐徐下運，嚴禁拋擲
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10
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拆除煙囪、水塔外架時，是否待拆到纜風繩處才解除該處纜繩（不能提前解除）
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
