被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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現場的預留孔洞
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坑； 槽、溝是否均有蓋板（或欄桿、安全網）。
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2
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蓋板是否做到標準化
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蓋板上是否有醒目標志（紅白道）；
蓋板底下是否有不少于四點的限位塊（限位塊與孔洞邊距25-30mm）；
蓋板邊緣是否大于孔洞100mm。
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3
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因工作需要揭開孔洞蓋板是否有圍欄和警告看牌
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夜間是否有紅燈警示；工作結束是否及時恢復；
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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幕墻節能工程檢驗批施工質量驗收記錄門窗節能工程檢驗批施工質量驗收記錄屋面節能工程檢驗批質量驗收記錄樓（地）面節能工程檢驗批施工質量驗…通風與空調節能工程檢驗批質量驗收記錄空調與供暖系統冷熱源及管網節能工程…配電與照明節能工程檢驗批質量驗收記錄監測與控制節能工程檢驗批質量驗收記錄
