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項目（工程）名稱
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施工地點
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序號
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檢查項目
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對應條文號
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檢查情況
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1
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班前安全講話
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2.1.7
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2
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作業人員防護用品佩戴情況
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2.1.8
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3
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含水砂層隧道防水工作
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12.4.1
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4
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開挖
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施工前的加固和治水
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12.4.2
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5
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隧道開挖方法選擇
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6
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監控量測及信息反饋
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7
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初期支護施作的及時性
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12.4.3
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8
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防排水處理情況
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12.4.4
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9
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二次襯砌施作的及時性
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12.4.5
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檢查方： 被檢查方：
檢查人（簽名）： 接收人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
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