勞保用品驗收記錄表

表格編號

AZ-HSE-B053

工程名稱

勞保名稱

驗收數量

驗收日期

驗收項目

驗收內容及要求

驗收結果

合格證明

勞保用品生產廠家是否有安全生產許可證

□符合? □不符合

勞保用品是否有出場產品合格證

□符合? □不符合

勞保用品是否有權威部門提供的安全鑒定報告

□符合? □不符合

特種工防護用品是否具有安全標志，且安全標志證書由國家安全生產監督管理總局監制

□符合? □不符合

其他相關檢查

勞保用品外觀無缺陷和破損

□符合? □不符合

勞保用品各部件連接、組裝嚴密

□符合? □不符合

勞保用品轉動部位靈活

□符合? □不符合

勞保用品符合本項目的安全技術要求

□符合? □不符合

驗收結論：

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物資負責人簽字：

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技術負責人簽字：

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安全負責人簽字：

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參加驗收人員簽字：

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