模板支架驗收記錄表

表格編號

工程名稱

驗收范圍

支架類型

支架高度

驗收項目

專項方案要求

實際檢查情況

符合性

支架基礎

支架穩定采取的措施

桿件連接（對接、搭接）

立桿間距

梁底

縱距（m）

橫距（m）

底板

縱距（m）

橫距（m）

水平拉桿

掃地桿缺失情況

封頂桿缺失情況

中部缺失情況

步??? 距（m）

剪刀撐設置

豎向

縱向間距（m）

橫向間距（m）

水平向

掃地桿處

封頂桿處

中向部位

斜桿與立桿的扣接

支托

伸出鋼管長度200mm

與楞梁楔緊情況

抱柱

連墻、連梁

施工荷載

扣件（碗扣）擰緊檢查

扣件（碗扣）設置部位

規定抽檢率（%）

應合格（%）

實檢數（個）

合格數（個）

合格率（%）

符合性

掃地桿與封頂桿部位

100%

100%

其? 余? 部? 位

30%

95%

施工

單位

驗收

意見

結論：

?

搭設單位負責人：??????? 項目技術負責人：

項目安全負責人：??????? 項目負責人：

?????????????????????????????? 年???? 月???? 日

監理

單位

驗收

意見

結論：

?

監理工程師：

總監理工程師：????????????

????? 年???? 月???? 日