施工部位

使用時段

腳手架類型

□承重 /□非承重

設計文件編號

驗收項目

驗收內容（按規范/設計要求）

驗收結果

腳

手

?

架

腳手架材料質量

橫桿搭接長度不小于?????? mm，剪刀撐搭接長度?????? mm。

立桿

橫向

間距

單排?????? mm

雙排??????? mm

滿堂架不大于

????????? ? mm

縱向

間距

單排?????? mm

雙排??????? mm

滿堂架不大于

???????? ? mm

橫桿

步距

單排?????? mm

雙排??????? mm

滿堂架不大于

????????? ? mm

按規范/設計要求設置底座或墊塊、掃地桿

按規范/設計要求設置斜撐、剪刀撐

桿件橫平豎直，是否有彎曲、變形、銹蝕

扣件擰緊扭力矩?????? N.m

安全

防護

操作層腳手板鋪設平嚴、固定，沒有探頭板

安全護欄、擋腳板、安全網設置符合規范/設計要求

腳手架與建構筑物拉結點設置合理，連接牢固 ?

通道設置合理

施工單位意見

技術部門

簽字：

質量部門

簽字：

安全部門

簽字：

驗收結論

監理意見：

簽字：