腳手架驗收信息表
| 使用單位或部門 | 搭設部位 | ||||||
| 搭設單位 | |||||||
| 搭設高度 | 米 | 允許荷重 | kg/m2 | ||||
| 使用有效時間 | 年 ??月 ??日至 ????年 ??月 ??日止 | ||||||
| 基 ???本 ???要 ???求 | |||||||
| 序號 | 驗收內容 | 驗收情況 | |||||
| 1 | 所用材料是否符合要求 | ||||||
| 2 | 承重能力是否滿足工作要求 | ||||||
| 3 | 結構是否牢固、合理、符合作業要求，連接性是否牢固可靠 | ||||||
| 4 | 工作面架板、欄桿及護板是否符合要求，是否架設梯子，是否符合要求 | ||||||
| 5 | 與危險部位是否有良好的隔離措施 | ||||||
| 6 | 其它補充條款 | ||||||
| 搭設工作負責人驗收意見： ????????????????????簽名： ??????????年 ??月 ?日 | |||||||
| 使用部門（單位）工作負責人驗收意見： ????????簽名： ??????????年 ??月 ?日 | |||||||
| 使用部門（單位）專工或負責人驗收意見：???????簽名：??????????年 ??月 ?日 | |||||||
| 生產技術管理部門參加驗收意見： ??????????????簽名： ??????????年 ??月 ?日 | |||||||
| 安全監督管理部門監督驗收意見： ??????????????簽名： ??????????年 ??月 ?日 | |||||||
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