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安全管理網(wǎng)

攸縣永祥礦業(yè)有限責(zé)任公司雷家沖煤礦“11?27”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

  來(lái)源:國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局 
評(píng)論:  更新日期:2026年03月15日  ? 收藏本頁(yè)

2025年11月27日2時(shí)16分,湖南省攸縣永祥礦業(yè)有限責(zé)任公司雷家沖煤礦(以下簡(jiǎn)稱雷家沖煤礦)發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟(jì)損失137.9605萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局牽頭組成事故調(diào)查組,按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范和整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,雷家沖煤礦“11·27”運(yùn)輸事故是一起因電機(jī)車司機(jī)違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故單位基本情況

1.概況

雷家沖煤礦位于湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮(zhèn)寶寧村,始建于1988年,1989年投產(chǎn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。2018年10月,雷家沖煤礦與原柏樹屋煤礦整合技改,設(shè)計(jì)能力9萬(wàn)t/年。2023年12月升級(jí)改造,設(shè)計(jì)能力30萬(wàn)t/年,屬技改礦井,未取得煤礦安全生產(chǎn)許可證。2025年6月批準(zhǔn)升級(jí)改造施工,由湖南建都建設(shè)有限公司專業(yè)施工隊(duì)伍施工,該公司的采掘施工安全生產(chǎn)許可資質(zhì)正在申請(qǐng)辦理中。按照《攸縣應(yīng)急管理局關(guān)于<雷家沖煤礦恢復(fù)升級(jí)改造施工的請(qǐng)示>的批復(fù)》,礦井2025年6月至12月技改施工項(xiàng)目主要為±0m水平水倉(cāng)掘進(jìn)和±0m水平總回風(fēng)平巷、東風(fēng)井、21采區(qū)總回風(fēng)上山、暗副斜井等地點(diǎn)擴(kuò)刷,-250m水平運(yùn)輸大巷及采區(qū)巷道等關(guān)鍵掘進(jìn)工程,需經(jīng)核查備案同意后,方可組織施工。礦井采礦許可證號(hào)為C430002009121120068957,有效期為2021年12月31日至2027年12月31日。礦長(zhǎng)梁某云,主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格有效期為2025年11月11日至2028年11月10日。

經(jīng)調(diào)查,未發(fā)現(xiàn)煤礦存邊技改邊生產(chǎn)出煤、在非技改區(qū)域施工的行為。

2.安全管理機(jī)構(gòu)

公司董事長(zhǎng)(實(shí)際控制人)任某進(jìn),主持公司全面工作。副總經(jīng)理劉某江,代行總經(jīng)理的職責(zé)(原總經(jīng)理9月27日離職),履行日常安全生產(chǎn)管理職責(zé)。公司一級(jí)未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。

礦井配備了礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)6名,分別是:礦長(zhǎng)梁某云,負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理全面工作,是煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;總工程師周某成,負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作,分管生產(chǎn)技術(shù)科、地測(cè)科、通風(fēng)科;機(jī)運(yùn)副礦長(zhǎng)甘某林,負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作,分管機(jī)運(yùn)科;安全副礦長(zhǎng)馬某均,負(fù)責(zé)安全管理工作,分管安全科;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)賀某文,負(fù)責(zé)礦井技改、協(xié)調(diào)管理工作,分管調(diào)度室和各采掘隊(duì);防治水副礦長(zhǎng)劉某炎負(fù)責(zé)防治水工作。

礦井設(shè)置了機(jī)運(yùn)科、安全科等8個(gè)科室,組建了運(yùn)輸、掘進(jìn)(擴(kuò)刷)等隊(duì)伍,有專業(yè)技術(shù)人員共8人,其中機(jī)電技術(shù)員謝利民,機(jī)運(yùn)科長(zhǎng)王某全,運(yùn)輸隊(duì)長(zhǎng)莫某國(guó)。現(xiàn)有在職員工195人,其中安全生產(chǎn)管理人員33人、特種作業(yè)人員35人。

煤礦采用“三·八”班作業(yè)制,即早班(8時(shí)至16時(shí))、中班(16時(shí)至24時(shí))、晚班(0時(shí)至8時(shí))。

3.礦井開采技術(shù)條件

雷家沖煤礦位于黃豐橋向斜南翼西段,總體傾向南北向、背斜構(gòu)造,含煤巖系為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段地層,一般厚220m。可采煤層(1、12、15、17、18、19、21煤)均分布在上段中部,均屬不穩(wěn)定煤層,煤層厚度為0~6.02m,傾角50~80°,褶皺較發(fā)育,礦井地質(zhì)構(gòu)造屬中等偏復(fù)雜類型。

根據(jù)2019年瓦斯等級(jí)鑒定報(bào)告及煤塵爆炸性和煤層自燃傾向性報(bào)告,礦井屬低瓦斯礦井,煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性,煤層為不易自燃煤層。水文地質(zhì)類型中等。

4.主要系統(tǒng)情況

(1)開拓系統(tǒng)

礦井采用斜井開拓方式,設(shè)計(jì)四個(gè)井筒,即主井(原雷家沖煤礦老主井)、副井(原柏樹屋煤礦主井)、東風(fēng)井(原柏樹屋煤礦行人井,在改擴(kuò)期間作架空行人斜井)、西風(fēng)井(原雷家沖煤礦副井)。劃分±0m、-250m、-400m三個(gè)水平,±0m已采完。-250m水平設(shè)計(jì)有21、23采區(qū),-400m水平設(shè)計(jì)有31采區(qū)、32采區(qū)、33采區(qū)、34采區(qū)。目前技改施工在一、二水平擴(kuò)刷巷道。

事故發(fā)生前,井下共有5個(gè)作業(yè)地點(diǎn):±0m暗主井更換軌道、±0m北二石門(放水巷)掘進(jìn)、±0m架空乘人斜井錨網(wǎng)噴擴(kuò)刷;-250m水平21采區(qū)專用回風(fēng)巷更換軌道,-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步。2025年11月27日零點(diǎn)班井下只安排了-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步施工。

(2)運(yùn)輸系統(tǒng)

井下主要運(yùn)輸大巷采用CTY5/6G、CTY2.5/6G防爆蓄電池電機(jī)車運(yùn)輸,主井、副井及暗副斜井采用絞車、MFC0.75-6型翻斗式礦車串車提升,架空乘人裝置運(yùn)送人員。

5.事故工作面基本情況

(1)事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于-250m水平暗副斜井上部車場(chǎng)上變坡點(diǎn)往下280m處。(如圖1、2)

圖1:事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域示意圖

圖2:-250m水平暗副斜井剖面圖

(2)-250m水平暗副斜井改造施工情況。-250m水平暗副斜井是技改利用井筒,原井筒無(wú)支護(hù)。上車場(chǎng)標(biāo)高+4.572m,下車場(chǎng)標(biāo)高-247.15m,傾角25°,長(zhǎng)度約596m,擔(dān)負(fù)提升煤矸、下放設(shè)備材料和運(yùn)輸人員任務(wù),采用單軌串車提升,安裝了1臺(tái)JTPB-1.6×1.5P-31.5型單滾筒絞車和RJY30-27/600型可摘掛式架空乘人裝置。

上部車場(chǎng)未改造(見圖3),利用原車場(chǎng),重、空車道均設(shè)置了3‰的反坡,在上車場(chǎng)日常運(yùn)輸中,均需人力推車。沒有規(guī)范的調(diào)車管理,作業(yè)人員習(xí)慣在重車道上提升和下放空、重車,下放礦車的具體操作是:電機(jī)車停放在空車道上,作業(yè)人員用木棍斜頂重車道上礦車進(jìn)入井筒,不是用電機(jī)車在空、重車道上直線頂推。上部車場(chǎng)重車道在距變坡點(diǎn)7.6m處安裝了一組自重式阻車器,空車道距變坡點(diǎn)11.3m處安裝了一組手動(dòng)阻車器(見圖4),空車道阻車器由手柄滑道控制,在手柄滑道內(nèi)設(shè)置了卡槽,阻車器操作手柄位于滑道卡槽卡口內(nèi),事故發(fā)生時(shí),阻車器處于常開狀態(tài),不能有效攔截失控礦車。

圖3:-250m水平暗副斜井上部車場(chǎng)

圖4:-250m水平暗副斜井上部車場(chǎng)空車道上的手動(dòng)阻車器

井筒巷道寬2.8m,高2.5m,鋪設(shè)了22kg/m型鋼軌,軌距600mm,距離右?guī)?.1m,車道距離左幫1.1m。8月1號(hào)開始按技改設(shè)計(jì)進(jìn)行錨噴支護(hù),10月底已完成錨噴支護(hù)。11月1日開始設(shè)置行人踏步和水溝,踏步在右側(cè),寬0.4m;水溝在左側(cè),寬0.23~0.26m,深為0.17~0.22m。事故前行人踏步和水溝已完成280m。

(3)-250m水平暗副斜井安全設(shè)施情況(見圖5、6)。變坡點(diǎn)右側(cè)處懸掛有“行人不行車,行車不行人”警示牌板,在變坡點(diǎn)后方5m的車場(chǎng)左幫上配備了一臺(tái)防爆電話機(jī),變坡點(diǎn)下8m處右?guī)蜕习惭b了一臺(tái)視頻攝像頭。暗副斜井上變坡點(diǎn)往下約41m安裝了擋車欄,變坡點(diǎn)下459m、556m處分別安裝了一道跑車防護(hù)裝置。擋車欄、架空乘人裝置的閉鎖不可靠,未實(shí)現(xiàn)架空乘人裝置停運(yùn)則擋車欄關(guān)閉的聯(lián)動(dòng)功能。

圖5:-250m水平暗副斜井

圖6:-250m水平暗副斜井上變坡點(diǎn)下方安設(shè)的擋車欄

(4)事故當(dāng)班勞動(dòng)作業(yè)組織情況

事故當(dāng)班下井作業(yè)人數(shù)共7人,分別是:帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧某華,瓦檢員顏某強(qiáng),安全員郭某光,負(fù)責(zé)砌筑水溝和踏步施工人員隆某喜、龍某耀,絞車司機(jī)謝某成,電機(jī)車司機(jī)兼把鉤工郭某鋒。

(二)事故單位安全管理情況

1.崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定

董事長(zhǎng)崗位職責(zé):保證技改資金投入,督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,如實(shí)報(bào)告事故。

總經(jīng)理崗位職責(zé):負(fù)責(zé)日常技改施工的組織實(shí)施,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)的管理和監(jiān)督等。

礦長(zhǎng)崗位職責(zé):礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,具體負(fù)責(zé)井下技改施工安全生產(chǎn)全面工作,建立健全礦井安全責(zé)任體系,強(qiáng)化施工風(fēng)險(xiǎn)管控和災(zāi)害治理,及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)事故等。

總工程師崗位職責(zé):是礦井技術(shù)管理第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)組織制定重大災(zāi)害治理計(jì)劃,審定作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施并組織實(shí)施等。

機(jī)運(yùn)副礦長(zhǎng)崗位職責(zé):分管礦井機(jī)電運(yùn)輸工作,組織實(shí)施機(jī)電運(yùn)輸技改工程施工,及時(shí)消除機(jī)電運(yùn)輸事故隱患,確保機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)等。

安全副礦長(zhǎng)崗位職責(zé):負(fù)責(zé)組織安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和職工培訓(xùn)工作,督促制定和落實(shí)重大安全隱患管控措施,現(xiàn)場(chǎng)查處“三違”,消除事故隱患等。

機(jī)運(yùn)科科長(zhǎng)崗位職責(zé):負(fù)責(zé)編制機(jī)電運(yùn)輸安全技術(shù)措施,并督促落實(shí)。開展機(jī)電運(yùn)輸?shù)陌踩珯z查,對(duì)查出的問題按整改措施及時(shí)落實(shí)整改,消除事故隱患。組織落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備檢修,安裝調(diào)試,日常維護(hù)保養(yǎng)工作,保證設(shè)備完好運(yùn)行。制定機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)的規(guī)章制度,并抓好落實(shí)。組織實(shí)施機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),如實(shí)記錄機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況等。

運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)崗位職責(zé):對(duì)本隊(duì)安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任,是運(yùn)輸隊(duì)安全第一責(zé)任人。建立、健全本隊(duì)組各項(xiàng)管理制度;加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備維修和管理;組織運(yùn)輸班前會(huì),安排運(yùn)輸工作,組織開展安全業(yè)務(wù)培訓(xùn)、警示教育,不斷提高隊(duì)伍素質(zhì)等。

機(jī)運(yùn)技術(shù)員崗位職責(zé):負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作;負(fù)責(zé)落實(shí)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備的檢查、檢修、保養(yǎng)、試驗(yàn)等。

安全員崗位職責(zé):負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、安全措施及有關(guān)指示指令的監(jiān)督落實(shí),抓好現(xiàn)場(chǎng)安全管理,查處“三違”等。

機(jī)車司機(jī)崗位職責(zé):參加安全教育培訓(xùn),掌握必要的安全技能;開車時(shí)在駕駛室內(nèi)不得把頭部、身體探出車外等。

2.提升運(yùn)輸管理制度規(guī)定

①《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定

第三百七十七條規(guī)定:采用軌道機(jī)車運(yùn)輸時(shí),應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定:機(jī)車司機(jī)開車前必須對(duì)機(jī)車進(jìn)行安全檢查確認(rèn);啟動(dòng)前,必須關(guān)閉車門并發(fā)出開車信號(hào);機(jī)車運(yùn)行中,嚴(yán)禁司機(jī)將頭或者身體探出車外;司機(jī)離開座位時(shí),必須切斷電動(dòng)機(jī)電源,取下控制手把(鑰匙),扳緊停車制動(dòng)。

第三百八十七條規(guī)定:傾斜井巷內(nèi)使用串車提升時(shí),必須遵守下列規(guī)定:阻車器、擋車欄等擋車裝置必須經(jīng)常關(guān)閉,放車時(shí)方準(zhǔn)打開。兼作行駛?cè)塑嚨膬A斜井巷,在提升人員時(shí),傾斜井巷中的擋車裝置和跑車防護(hù)裝置必須是常開狀態(tài)并閉鎖。

②煤礦有關(guān)運(yùn)輸管理制度規(guī)定

礦井編制了《運(yùn)輸管理制度》《運(yùn)輸設(shè)備運(yùn)行、檢修、檢測(cè)管理制度》《運(yùn)輸安全設(shè)施檢查、試驗(yàn)管理制度》《雷家沖煤礦暗副井提升運(yùn)輸安全管理制度》等,有以下具體規(guī)定:

機(jī)電科負(fù)責(zé)運(yùn)輸設(shè)備(絞車、架空乘人裝置、跑車防護(hù)裝置、一坡三擋)的安裝、檢修、檢查、保養(yǎng)、試驗(yàn)等管理,做到設(shè)備正常運(yùn)行,無(wú)安全隱患。

落實(shí)“行人不行車、行車不行人”和不超載的安全提升原則,實(shí)現(xiàn)架空乘人裝置與絞車相互閉鎖,絞車與安全門相互閉鎖,架空乘人裝置與安全門閉鎖的技術(shù)功能。

機(jī)電技術(shù)員負(fù)責(zé)落實(shí)檢查、檢修、保養(yǎng)、試驗(yàn),并經(jīng)常督促,抽查工作情況。

檢查、檢修、保養(yǎng)、試驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格按照安全規(guī)程規(guī)定進(jìn)行,保證工作質(zhì)量。

運(yùn)輸隊(duì)必須按照崗位配置摘、掛鉤工、信號(hào)工、推車工、機(jī)車司機(jī)、絞車司機(jī)、架空乘人司機(jī)(可由絞車工兼任)等崗位的運(yùn)輸人員,并對(duì)各崗位人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。

安全科組織機(jī)運(yùn)人員安全培訓(xùn)和隱患排查,落實(shí)隱患整改。

3.井下勞動(dòng)組織規(guī)定

《井下勞動(dòng)組織定員制度》規(guī)定,煤礦應(yīng)按照核定的井下勞動(dòng)定員標(biāo)準(zhǔn)配備作業(yè)人員和組織生產(chǎn);《煤礦工作時(shí)間管理制度》規(guī)定,實(shí)行每日工作8小時(shí),地面及井下崗位人員時(shí)間安排早班(7:30至15:30)、中班(15:30至23:30)、晚班(23:30至7:30)。

4.安全教育培訓(xùn)規(guī)定

《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》第三十二條規(guī)定:煤礦其他從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備初中及以上文化程度。本規(guī)定所稱其他從業(yè)人員,是指除煤礦主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員以外,從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的其他從業(yè)人員,包括煤礦其他負(fù)責(zé)人、其他管理人員、技術(shù)人員和各崗位的工人。

第三十五條規(guī)定:煤礦企業(yè)或者具備安全培訓(xùn)條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照培訓(xùn)大綱對(duì)其他從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。對(duì)其他從業(yè)人員安全培訓(xùn)合格后,應(yīng)當(dāng)頒發(fā)安全培訓(xùn)合格證明;未經(jīng)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證明的,不得上崗作業(yè)。

5.礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井規(guī)定

《雷家沖煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度》規(guī)定:加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視,全面掌握當(dāng)班井下的安全生產(chǎn)狀況;及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患和險(xiǎn)情,及時(shí)制止違章行為。

6.警示教育開展情況

礦井于2025年10月至事故發(fā)生前,開展了5次警示教育,內(nèi)容為窒息事故、跑車事故、頂板事故、盜采等典型案例分析等。

7.以上規(guī)定在執(zhí)行中存在的問題

(1)經(jīng)調(diào)查,郭某鋒兼電機(jī)車司機(jī)和把鉤工,11月18日下午3時(shí)至晚上12時(shí),11月19日零時(shí)至19日6時(shí)連班上崗作業(yè),11月25日早上7時(shí)至13時(shí),晚上22時(shí)至11月26日早上6時(shí)30分早晚兩班作業(yè),27日再安排零點(diǎn)班作業(yè)。存在打連班、疲勞作業(yè)現(xiàn)象。

(2)郭某鋒兼電機(jī)車司機(jī)和把鉤工,礦井僅對(duì)其開展了新工人入礦培訓(xùn),未針對(duì)電機(jī)車司機(jī)、把鉤工開展專業(yè)技能培訓(xùn)。

(3)事故當(dāng)班,井下僅安排1個(gè)作業(yè)地點(diǎn)即-250m水平暗副斜井筑砌水溝,帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧某華、當(dāng)班安全員郭某光未到作業(yè)地點(diǎn)。

(4)雷家沖煤礦機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備日常檢查、試驗(yàn)由機(jī)電科負(fù)責(zé),由機(jī)電技術(shù)員負(fù)責(zé)安排督促。查近期檢查情況,11月25日機(jī)電礦長(zhǎng)甘某林到-250m水平暗副斜井進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)暗副斜井“一坡三擋”、擋車欄與架空乘人裝置的閉鎖、阻車器滑道卡槽等安全隱患。

(5)10月12日觀看了江西景德鎮(zhèn)開盛礦業(yè)跑車事故警示教育,但未針對(duì)事故教訓(xùn)舉一反三開展自查自糾。

二、事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年11月26日晚上23:00,帶班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧某華組織召開班前會(huì),參加的有安全員郭某光、瓦檢員顏某強(qiáng)、掘進(jìn)二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)劉某新。安排井下1個(gè)作業(yè)地點(diǎn),即-250m水平暗副斜井井筒砌筑水溝和踏步。

劉某新隨后組織召開掘進(jìn)隊(duì)班前會(huì),隆某喜、龍某耀參加。2025年11月26日白天,運(yùn)輸隊(duì)長(zhǎng)莫某國(guó)安排郭某鋒、謝某成27日晚班(零點(diǎn)班)到-250m水平暗副斜井上車場(chǎng)分別開電機(jī)車和絞車,二人未參加進(jìn)班會(huì)。

11月26日24時(shí),郭某鋒和絞車司機(jī)謝某成到達(dá)-250m水平暗副斜井上部車場(chǎng)和絞車房。

11月27日0時(shí)10分,龍某耀、隆某喜到達(dá)-250m水平暗副斜井上車場(chǎng),對(duì)郭某鋒說(shuō)放4個(gè)礦車下去。隨后龍某耀、隆某喜兩人乘坐架空人車下到施工地點(diǎn),然后打鈴?fù)ㄖ路诺V車。郭某鋒把4個(gè)礦車放下去后,就在-250m水平暗副斜井絞車房休息。

1時(shí)10分,隆某喜打鈴,通知提升礦車。4個(gè)礦車提上來(lái)后停在重車道上。1時(shí)13分左右,隆某喜發(fā)出開架空人車的信號(hào),隨后坐人車來(lái)到上部車場(chǎng),龍某耀仍留在作業(yè)地點(diǎn)繼續(xù)砌筑水溝和踏步。

隆某喜上來(lái)后,要郭某鋒到車場(chǎng)外拉一車水泥進(jìn)來(lái),用于暗副斜井砌筑水溝。隨后郭某鋒開電機(jī)車,推著裝滿水泥一輛礦車進(jìn)來(lái),停在空車道上。此時(shí)空車道上還停有一個(gè)裝滿砂子的礦車。隆某喜搬下5包水泥后,要郭某鋒把水泥礦車往后面拉一點(diǎn),方便攪拌砂漿。郭某鋒把水泥礦車退了5米。

1時(shí)50分左右,隆某喜攪拌完砂漿后,把砂漿混合料裝到了重車道上的第二個(gè)礦車?yán)铮⒏嬖V郭某鋒等他下去打信號(hào)鈴后,再將砂漿混合礦車放下去。郭某鋒隨即從電機(jī)車上下來(lái),將空車道、重車道的2道阻車器都打開,然后,郭某鋒就操作電機(jī)車慢慢地推著水泥礦車往前開,緊挨著砂子礦車停下。郭某鋒下車去連接水泥礦車與砂子礦車的三連環(huán),沒有連上。郭某鋒這時(shí)又返回到電機(jī)車旁,站在電機(jī)車外右側(cè),通過(guò)窗口操作把電機(jī)車往回倒了一點(diǎn),隆某喜就幫郭某鋒把水泥礦車與砂子礦車三連環(huán)連接好,并對(duì)郭某鋒說(shuō)連接好了,就轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備下暗副斜井去。

郭某鋒沒聽清,繼續(xù)站在電機(jī)車外右側(cè)通過(guò)窗口用左手操作電機(jī)車,想把砂子礦車和水泥礦車往后拖一點(diǎn),卻誤將后退檔操作成前進(jìn)檔,電機(jī)車推動(dòng)砂子礦車和水泥礦車快速向井口方向運(yùn)行。郭某鋒一只手在電機(jī)車?yán)锩妫僮魇直袈洌浑姍C(jī)車帶著跑,在道岔處被右側(cè)電器開關(guān)卡住,衣服被掛爛,左手、左腿被刮傷。接著電機(jī)車推著水泥礦車和砂子礦車一起快速?zèng)_入暗副斜井,失控的電機(jī)車和礦車將在暗副斜井作業(yè)的龍某耀砸壓致死。至此,事故發(fā)生。

(二)事故應(yīng)急救援情況

2時(shí)18分,隆某喜幫助把三連環(huán)與插銷插上后,轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備下暗副斜井去時(shí),突然看到電機(jī)車推著水泥礦車與砂子礦車快速?zèng)_入暗副斜井,馬上跑到暗副斜井口朝井下大聲呼叫龍某耀,沒有任何回應(yīng)。接著跑向暗副斜井上部車場(chǎng)打電話向調(diào)度室報(bào)告:“暗副斜井上車場(chǎng)電機(jī)車連著水泥礦車和砂子礦車一起沖入暗副斜井了,暗副斜井還有人在工作。”

當(dāng)班調(diào)度員陳某接到隆某喜事故報(bào)告后,立即報(bào)告副總經(jīng)理劉某江和機(jī)電副礦長(zhǎng)甘某林,劉某江和甘某林立即趕到調(diào)度室,詢問有關(guān)情況,查看相關(guān)視頻。

2時(shí)23分,劉某江電話通知礦長(zhǎng)梁某云,說(shuō)井下-250m水平暗副斜井出事故了。梁某云立即趕到調(diào)度室,與生產(chǎn)副礦長(zhǎng)賀某文(兼職救護(hù)隊(duì)長(zhǎng))和防治水副礦長(zhǎng)劉某炎下井搶險(xiǎn)救援,劉某江在地面指揮。

3時(shí),梁某云到達(dá)-250m暗副斜井上車場(chǎng),遇到帶班副礦長(zhǎng)鄧某華,一起到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后,發(fā)現(xiàn)有兩副鋼軌碰斷,架空乘人裝置鋼梁被打彎,鋼絲繩掉了下來(lái),龍某耀倒在水溝側(cè),機(jī)車和兩輛礦車橫在龍某耀下方巷道內(nèi),龍某耀頭朝下方,頭部有血跡,礦帽和礦鞋不見了。當(dāng)時(shí)喊龍某耀,沒有反應(yīng)。于是梁某云等人到上車場(chǎng)拿彩條布制作了一副臨時(shí)擔(dān)架,用礦車運(yùn)出井口。

5時(shí)51分,黃豐橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和120救護(hù)車到達(dá)副井口。6時(shí)12分,龍某耀被運(yùn)出副井口,送至120救護(hù)車上進(jìn)行搶救。6時(shí)35分,經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)龍某耀已死亡。至此,搶救結(jié)束。

(三)事故報(bào)告情況

2時(shí)23分,礦長(zhǎng)梁某云接到事故電話,3時(shí)32分現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)發(fā)生事故。7時(shí)4分,副總經(jīng)理劉某江向攸縣應(yīng)急管理局報(bào)告雷家沖煤礦發(fā)生一起運(yùn)輸事故,造成1人遇難的事故信息。

煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人在接到事故信息后,未按要求于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告攸縣應(yīng)急管理局,同時(shí)報(bào)告國(guó)家礦山安全監(jiān)察局省級(jí)局,事故信息遲報(bào)。

(四)事故善后情況

遇難礦工于2025年11月29日在攸縣殯葬事業(yè)服務(wù)中心進(jìn)行遺體火化。其家屬對(duì)賠償賠付工作均已認(rèn)可,善后處置工作已全部結(jié)束。

(五)事故應(yīng)急處置評(píng)估

接報(bào)事故后,攸縣人民政府、株洲市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局、湖南省應(yīng)急管理廳先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)事故應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作。救援過(guò)程也暴露出雷家沖煤礦應(yīng)急預(yù)案不完善、應(yīng)急演練頻次不夠、應(yīng)急救援物資儲(chǔ)備不足等問題。

三、事故原因分析

(一)直接原因

電機(jī)車司機(jī)違章操作,失控的電機(jī)車推動(dòng)物料車沖進(jìn)-250m水平暗副斜井,撞擊致正在井筒內(nèi)作業(yè)的人員死亡。

(二)直接原因分析

1.人的不安全行為分析:電機(jī)車司機(jī)郭某鋒違章操作。一方面,郭某鋒為了圖省事,違規(guī)提前把空、重車阻車器全部打開。另一方面,郭某鋒開電機(jī)車時(shí),沒有坐在駕駛室內(nèi)而是違反規(guī)定站在電機(jī)車外側(cè),通過(guò)電機(jī)車窗口,用左手操作,導(dǎo)致在誤操作后,操作手柄掉落,不能及時(shí)糾正錯(cuò)誤操作。

2.物的不安全狀態(tài)分析:沖入暗副斜井的電機(jī)車在井筒內(nèi)高速運(yùn)行,撞擊致正在作業(yè)的工人龍某耀死亡。查看地面視頻監(jiān)控,11月27日2時(shí)16分47秒兩輛礦車及一臺(tái)電機(jī)車沖入暗副斜井井筒內(nèi),2時(shí)16分59秒架空乘人裝置鋼絲繩出現(xiàn)劇烈抖動(dòng)。通過(guò)下井現(xiàn)場(chǎng)勘察和法醫(yī)鑒定,遇難人員龍某耀位于暗副斜井井筒往下280m處,頭部遭受外部暴力撞擊致死。暗副斜井井筒往下255m處巷道左幫上部有約2m長(zhǎng)的嚴(yán)重碰撞損壞痕跡,265m處架空乘人裝置鋼梁被碰撞變形、電機(jī)車電瓶散落地上,322m處兩輛礦車底座及一臺(tái)電機(jī)車掉道后卡在巷道兩幫。

(三)間接原因

1.機(jī)電運(yùn)輸管理混亂。一是上部車場(chǎng)運(yùn)行不規(guī)范。上部車場(chǎng)未按高低道設(shè)計(jì),也未設(shè)置推車器,人力推車?yán)щy;沒有規(guī)范的調(diào)車管理制度,空、重車均在重車道上運(yùn)行,作業(yè)人員日常均通過(guò)電機(jī)車在空車道上,用木棍斜頂重車道上礦車進(jìn)入井筒。二是安全設(shè)施不完善。-250m水平暗副斜井擋車欄與架空乘人裝置聯(lián)鎖不符合要求,在架空乘人裝置停止后,擋車欄不能自動(dòng)關(guān)閉,不能有效起到防跑車作用。三是違規(guī)設(shè)置-250m水平暗副斜井上部車場(chǎng)空車道阻車器。空車道阻車器的操作手柄在滑道上開設(shè)卡槽,造成可以人為將阻車器設(shè)置為常開狀態(tài)。四是對(duì)暗副斜井提升運(yùn)輸監(jiān)督檢查不仔細(xì)。日常檢查沒有排查出防跑車裝置存在的問題。

2.未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)。一是未對(duì)電機(jī)車司機(jī)、把鉤工等作業(yè)人員進(jìn)行專門安全技術(shù)培訓(xùn),郭某鋒不具備電機(jī)車司機(jī)基本的崗位安全操作知識(shí)和技能。二是日常安全教育培訓(xùn)走形式。運(yùn)輸隊(duì)人員未參與安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)。三是安全警示教育走過(guò)場(chǎng)。礦井組織觀看其他礦井的跑車事故警示教育后,未認(rèn)真反思自身在提升運(yùn)輸方面存在的問題。

3.安全管理不到位。一是施工隊(duì)人員配備不齊,電機(jī)車司機(jī)兼把鉤工,存在經(jīng)常“打連班”現(xiàn)象。二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任不落實(shí)。事故當(dāng)班煤礦井下僅安排有-250m水平暗副斜井砌筑水溝和踏步一個(gè)作業(yè)地點(diǎn),從進(jìn)班至事故發(fā)生,當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)鄧某華未到-250m水平暗副斜井進(jìn)行全面檢查巡視。三是安全監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。安全員郭某光未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行監(jiān)督職責(zé)。四是日常隱患排查標(biāo)準(zhǔn)不高。對(duì)電機(jī)車用木棍斜頂推礦車、空車道阻車器人為被設(shè)置為常開狀態(tài)等隱患習(xí)以為常。

四、地方監(jiān)管部門履行職責(zé)情況

依據(jù)《2025年度煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃》,攸縣應(yīng)急管理局應(yīng)當(dāng)實(shí)施計(jì)劃安全監(jiān)管檢查8次,查全年執(zhí)法文書和調(diào)查問話,全年累計(jì)對(duì)雷家沖煤礦下達(dá)監(jiān)管文書8份,復(fù)查意見書7份,查出各類隱患87條,已完成整改85條,整改率達(dá)97.7%。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題均建立了隱患臺(tái)賬,實(shí)行跟蹤督辦與閉環(huán)管理。

2025年5月29日,應(yīng)煤礦申請(qǐng),攸縣應(yīng)急管理局牽頭組織了對(duì)雷家沖煤礦的技改復(fù)工驗(yàn)收。6月份批復(fù)啟動(dòng)技改施工。2022年9月5日起,黃豐橋鎮(zhèn)政府和攸縣應(yīng)急局各派駐1名駐礦安監(jiān)員,對(duì)雷家沖煤礦實(shí)施輪流駐礦盯守。駐礦人員每周下井不少于2次,實(shí)地檢查井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和安全措施落實(shí)情況。黃豐橋鎮(zhèn)駐礦盯守人員徐艷忠按照規(guī)定每周開展下井檢查,9月至11月份到±0m水平東運(yùn)輸巷、暗副斜井等區(qū)域共檢查5次,未發(fā)現(xiàn)機(jī)電運(yùn)輸管理方面的問題。雷家沖煤礦聯(lián)礦包保專班人員,2025年專班累計(jì)開展包保檢查60次,其中夜間、節(jié)假日“四不兩直”突擊檢查10次。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

對(duì)雷家沖煤礦“11·27”運(yùn)輸事故10名相關(guān)責(zé)任人員建議給予行政處罰、撤銷職務(wù)或解除勞動(dòng)合同;對(duì)事故責(zé)任單位給予行政處罰;對(duì)涉嫌構(gòu)成安全生產(chǎn)犯罪的1名事故責(zé)任人移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

六、事故主要教訓(xùn)

(一)安全理念樹立不牢固。事故暴露出內(nèi)部監(jiān)督缺位,人員配備不到位,安全管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行跟班領(lǐng)導(dǎo)和安全員現(xiàn)場(chǎng)巡查制度,安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng),作業(yè)人員不具備必要的安全知識(shí)和應(yīng)急能力,違章操作習(xí)以為常,安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)嚴(yán)重缺失。

(二)設(shè)計(jì)缺陷埋下事故隱患。上部車場(chǎng)反坡設(shè)計(jì),未設(shè)計(jì)推車器,人力調(diào)車?yán)щy,導(dǎo)致作業(yè)人員使用電機(jī)車頂推礦車;沒有規(guī)范的車場(chǎng)調(diào)車管理規(guī)定,作業(yè)人員沒有直線頂車而采用斜頂?shù)牟话踩僮鳎粨踯嚈诓话礃?biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、安裝和使用,導(dǎo)致發(fā)生跑車時(shí),擋車欄未能發(fā)揮作用。

(三)制度執(zhí)行形同虛設(shè)。煤礦企業(yè)制定了多項(xiàng)運(yùn)輸管理制度,但制度落實(shí)逐層遞減,對(duì)電機(jī)車司機(jī)日常違反操作規(guī)程操作習(xí)以為常,對(duì)作業(yè)人員打連班疲勞作業(yè)沒有人制止,對(duì)一人兼任電機(jī)車司機(jī)和把鉤工現(xiàn)象熟視無(wú)睹,對(duì)不按規(guī)定開展教育培訓(xùn)無(wú)人糾正。

(四)汲取事故教訓(xùn)不深刻。把別人的事故當(dāng)故事,對(duì)省內(nèi)外礦山生產(chǎn)安全典型事故案例僅停留在口頭上學(xué)習(xí)、紙面上整改,未舉一反三全面對(duì)照查找管理缺陷與工作短板,落實(shí)機(jī)電提升運(yùn)輸專項(xiàng)排查整治不認(rèn)真不扎實(shí),查處“三違”不力,同類問題屢查屢犯。

七、事故防范和整改措施

1.樹牢依法辦礦管礦意識(shí)。一是督促企業(yè)組織開展《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)的培訓(xùn),提升管理團(tuán)隊(duì)依法管礦和一線職工合規(guī)操作的自覺性;及時(shí)開展事故內(nèi)部分析,復(fù)盤事故發(fā)生經(jīng)過(guò),結(jié)合法律法規(guī)規(guī)定,查找自身存在的差距,提升依法辦礦的能力和水平。二是督促企業(yè)建立健全煤礦安全管理制度和責(zé)任體系。對(duì)照事故暴露出的突出問題,認(rèn)真梳理在安全管理制度建設(shè)和執(zhí)行中存在的問題,重新修訂礦井安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,進(jìn)一步明確各級(jí)管理人員、崗位人員的安全生產(chǎn)職責(zé),并嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲,確保安全生產(chǎn)權(quán)責(zé)對(duì)等、全員參與,提升內(nèi)生動(dòng)力。三是督促企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)事故信息報(bào)送有關(guān)規(guī)定,熟習(xí)事故報(bào)告的法定職責(zé)及流程,及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故,堅(jiān)決杜絕瞞報(bào)、遲報(bào)和謊報(bào)事故。

2.扎實(shí)開展提升運(yùn)輸專項(xiàng)整治。一是督促企業(yè)迅速組織開展提升運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治,將提升運(yùn)輸、人力推車、斜井作業(yè)等納入重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控清單,特別是針對(duì)提升安全設(shè)施設(shè)備與安全保護(hù)裝置的閉鎖功能完善情況開展檢查,按“五落實(shí)”要求整改到位。二是督促企業(yè)配齊配強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸專職安全生產(chǎn)管理人員和專業(yè)技術(shù)人員,切實(shí)提升企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理能力和水平。三是對(duì)未實(shí)施高低道設(shè)計(jì)的車場(chǎng),督促企業(yè)推廣應(yīng)用推車器,減輕職工勞動(dòng)強(qiáng)度;規(guī)范車場(chǎng)調(diào)車運(yùn)輸,從嚴(yán)查處斜頂?shù)炔灰?guī)范運(yùn)輸方式,和阻車器、擋車欄常開等“三違”行為。

3.切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)管理,加強(qiáng)零點(diǎn)班、零星高危作業(yè)管理。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖南局 湖南省應(yīng)急管理廳《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省煤礦危險(xiǎn)作業(yè)管理的意見》,帶班礦領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)零點(diǎn)班作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)跟班監(jiān)督,同時(shí)加強(qiáng)職工反“三違”教育力度,杜絕連班、跨班等疲勞作業(yè)。二是規(guī)范勞動(dòng)組織與崗位配置。配齊運(yùn)輸線路各崗位人員,嚴(yán)禁一人多崗、兼職操作。三是加強(qiáng)技改施工管理。要聘請(qǐng)有資質(zhì)的專業(yè)施工隊(duì)伍,明確建設(shè)方、施工方應(yīng)當(dāng)設(shè)立的管理機(jī)構(gòu)和各自安全生產(chǎn)職責(zé),配備足夠的安全生產(chǎn)管理員和特種作業(yè)人員;進(jìn)一步完善各單項(xiàng)工程的施工組織設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程,并組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)。在初步設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上,完善施工圖設(shè)計(jì),嚴(yán)格技改工程的工程質(zhì)量管理,提高技改質(zhì)量。

4.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。一是嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一會(huì)三卡”制度,加強(qiáng)班前會(huì)安全生產(chǎn)事項(xiàng)通報(bào)、隱患和注意事項(xiàng)提醒,提高員工安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力;強(qiáng)化班隊(duì)長(zhǎng)的選育管用和“負(fù)面清單”管理,打造高素質(zhì)班組隊(duì)伍。二是開展針對(duì)性的崗位專項(xiàng)教育培訓(xùn)。組織開展機(jī)電運(yùn)輸管理制度和操作規(guī)程安全培訓(xùn),保證相關(guān)人員具備必要的崗位作業(yè)知識(shí)和技能。三是提升事故警示教育效果,尤其是對(duì)本省市、本礦發(fā)生的典型案例要進(jìn)行全面講解分析,督促職工汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施作業(yè)。

5.加強(qiáng)屬地和行業(yè)安全監(jiān)管。一是加強(qiáng)對(duì)技改礦井是否聘請(qǐng)有資質(zhì)的施工單位、監(jiān)理單位,是否按設(shè)計(jì)要求組織施工,是否落實(shí)事故防范措施等方面的監(jiān)管,嚴(yán)格落實(shí)聯(lián)系包保、駐礦盯守、定期巡查、駐礦監(jiān)管等責(zé)任。二是加大執(zhí)法力度,持續(xù)深化“打非治違”,加大對(duì)煤礦企業(yè)突擊執(zhí)法檢查力度,嚴(yán)查重處違法違規(guī)生產(chǎn)作業(yè)行為。

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