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電力線路帶電作業工作票

　　
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單位            編號           
1 ．工作負責人（監護人）                 班組             
2 ．工作班人員（不包括工作負責人）                                                                共       人
3 ．工作任務
 
線路或設備名稱
工作地點、范圍
工作內容
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 ．計劃工作時間
 
自     年   月 日 時 分至     年   月 日 時 分
5 ．停用重合閘線路（應寫雙重名稱）
                                                                               
                                                                              
6 ．工作條件（等電位、中間電位或地電位作業，或鄰近帶電設備名稱）                                                                                                                                                             
7 ．注意事項（安全措施）                                                                                                                                                             
工作票簽發人簽名               簽發日期     年   月 日 時 分
8 ．確認本工作票 1～7 項
工作負責人簽名       
9 ．工作許可
調度許可人（聯系人）         許可時間     年   月 日 時 分
工作負責人簽名                    年   月 日 時 分
10 ．指定        為專責監護人
專責監護人簽名         
11 ．補充安全措施
                                                                                                                                                                                                                                           
12 ．確認工作負責人布置的工作任務和安全措施
工作班人員簽名：
                                                                                                                                                             
13 ．工作終結匯報調度許可人（聯系人）
工作負責人簽名                     年   月 日 時 分
14 ．備注
                                                                                                                                                                                                                                           
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