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工作地點
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施工負責人
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年 月 日至 月 日
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工作任務
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危險點
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高空墜落，物體打擊
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環境因素
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污染土地、噪音污染、影響空氣質量
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安 全 注 意 事 項
1、模板安裝應按工序進行，模板未固定前不得進行下道工序。
2、模板支撐不得使用腐朽、扭裂的材料。模板頂撐應垂直，底端應平整并加墊木，木楔應釘牢，支撐必須用橫桿和剪刀撐固定，支撐處地基必須堅實，嚴防支撐下沉，傾倒。
3、在高處安裝與拆除模板必須遵守高處作業的有關規定。嚴禁在高處獨木或懸吊式模板上行走，嚴禁在同一垂直面上操作，不能在腳手架上堆放大批模板等材料。
4、模板的支撐不得和腳手架連接在一起。支設4m以上立柱模板時，其四周必須固定牢固，操作時應搭設臨時工作臺，支設獨立梁模板時，不得站在柱模上操作或在梁的底模上行走。
5、吊運模板時，應檢查繩扣的牢固程度。
6、安裝鋼模板架設的支撐應有足夠的支承面積，安裝應自下而上進行，模板就位后應及時連接固定，用斜撐時，角度不得小于60°。
7、拆除模板應按順序分段進行，嚴禁猛撬、硬砸及大面和撬落或拉倒。
8、拆除模板時，應選擇穩妥可靠的立足點，高處拆模時必須系好安全帶，所用工具必須用繩索系掛在身上。
9、拆除模板嚴禁高處撬落，應用繩索吊下或由滑槽下，滑槽周圍5m內應設危險標志及圍繩，并設專人監護。
10、鋼模板的拆除，應先拆側墻板，后拆底板，先拆非承重部分，后拆承重部分，按順序分段進行。
11、拆除的單塊模板應用繩子吊運或傳遞方法運到指定地點堆放，嚴禁從高處拋擲。
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安全文明施工補充注意事項：
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個人防護及環境補充注意事項：
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作業現場主要分工及崗位職責：
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現場
作業
人員
簽名
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備
注
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有限空間作業票
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