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一、施焊單位：?????????????????? ????負責人：???????????? ????

二、施焊操作人員：?????????????? ?????共??????? 人

三、工作內容及目的：??????????? ????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????

施焊地點：???????????????????????????????????????????

四、計劃工作時間：自2011年???? 月?????? 日?????? 時 至2011年????? 月?????? 日????????? 時

五、安全措施到位情況：

跟班隊干（簽字）：??????? ?????施焊人員（簽字）： ???????????

安 檢 員(簽字)：??????? ??????瓦 檢 員（簽字）：???????

簽字后可以進行電氧焊。

六、施焊未結束需延期：申請人（簽字）：??????? ?

跟班隊干（簽字）：?????? 安 檢 員(簽字)：???????

瓦 檢 員（簽字）：??????? ?

動力科或機電管理人員（簽字）：?????? ?

七、施焊結束，現場清理完畢，監護1小時，無異常。

全部工作于?????????????? ?結束。

安 檢 員(簽字)：??????? ?????瓦 檢 員（簽字）：??????? ?

跟班隊干（簽字）：????? ???

動力科或機電管理人員（簽字）：?????