2022年12月2日1時10分許，重慶捷力輪轂制造有限公司(以下簡稱捷力輪轂公司)發生一起機械傷害事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失100余萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)《重慶市安全生產條例》等有關法律法規之規定和墊江縣人民政府的授權，組織成立了由縣應急局牽頭，縣公安局和縣總工會派員參加的“墊江縣‘12·02’一般機械傷害事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，負責本次事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的時間、經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

(一)事故發生單位情況

事故發生單位：捷力輪轂公司，成立于1996年7月12日；住所：重慶市墊江縣朝陽工業園區(墊江高新區)；統一社會信用代碼：915002312031318017；類型：有限責任公司；營業期限：1996年7月12日至永久；經營范圍：制造、加工、銷售：鋁合金鑄件、汽車輪轂、摩托車輪轂，金屬結構件(不含罐體)、機械配件、汽車零部件(不含發動機制造加工)、摩托車零部件(不含發動機制造加工)；進口：本企業生產所需的原輔材料、機械設備、機械配件、零部件；出口：摩托車輪轂、汽車輪轂、金屬結構件、機械設備、機械配件、汽車零部件、摩托車零部件；貨物進出口、技術進出口(不含國家禁止或限制的項目)；倉儲服務(不含危化品)(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)事故現場情況

事故現場位于捷力輪轂公司鑄造分廠熱處理車間連續爐通道內(時效爐與固熔爐之間的通道)(見下圖)，通道入口處鐵質網狀門上掛有“非工作人員禁止入內”的標示牌。事發位置左側為時效爐、右側為固熔爐。固熔爐左側下方有一鏈條盒，鏈條盒距離地面30cm。通道靠固熔爐一側有減速器和傳動軸，傳動軸順時針轉動、轉速8轉/分。傳動軸距離地面20cm、距離鏈條盒水平距離20cm。傳動軸上距減速器20cm處有一直徑約為1cm，用于連接減速器與傳動軸的螺絲釘。螺絲釘垂直穿過傳動軸，頂端露出傳動軸表面2cm。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2022年12月2日凌晨1時10分許，捷力輪轂公司鑄造分廠分類入庫工人程某容帶著自制小凳進入連續爐通道內吃飯(當天天氣冷，通道內溫度較高)，將自制小凳放在傳動軸旁坐下時，轉動的傳動軸上的螺絲帽掛住程某容后面衣擺并把衣服卷在傳動軸上，將程某容上半身及頭部拉入傳動軸與固熔爐之間的間隙內。

(二)事故救援情況

事故發生后，叉車工人馬某軍聽到有人叫喊，跑到通道內查看，發現程某容仰躺在傳動軸上，衣服被傳動軸卷住，便立即跑到通道外叫操作人員譚某紅緊急停車(停止傳動軸)，并叫上熱處理班班長吳某權(當時在車間內)一起來救程某容。馬某軍和某洪權來到事發處時，程某容的上半身已被拉處傳動軸與鏈條盒之間，人無法被拉出來，隨即又找來刀子割程某容的衣服，但沒割開，最后通知鉗工曾某法拆了傳動軸后，才將程某容抱出來。

接到通知的相關管理人員立即撥打120急救電話和110報警電話并立即趕到事故現場。1時47分許，縣人民醫院的120車和桂陽派出所民警先后到達事故現場。經120醫生診斷，程某容已死亡。

三、傷亡人員基本情況

死者程某容，女，歿年49歲。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

程某容，違規擅自進入禁止其他人員進入的連續爐通道內，且進入通道后盲目坐在轉動的傳動軸旁，導致背部衣服衣擺被傳動軸上的冒頂螺絲釘掛住，是造成本次事故的直接原因。

(二)間接原因

捷力輪轂公司企業主體責任落實不到位：

1.?未能及時發現并消除事故隱患。捷力輪轂公司主要負責人每月進行一次安全檢查；分管領導帶安全科每周進行一次安全檢查；分廠廠長帶車間主任每周進行一次檢查，工段長及班組長每日進行安全檢查，認為該崗位限制人員進入且傳動軸轉速慢，可以不采取安全防護措施。故均未及時發現和消除連續爐通道內傳動軸無防護罩和傳動軸上存在冒頂螺絲的事故隱患。

2.?未有效督促從業人員執行本單位規章制度不到位。捷力輪轂公司規定，連續爐通道內除管理人員和操作工人外，其他人員禁止進入，但捷力輪轂公司對程某容違規進入連續爐通道的行為未及時發現和制止。

(三)事故性質

事故調查組根據對本次事故原因的分析，認定本次事故是一起一般生產安全責任事故。

五、責任劃分及處理建議

(一)對企業及其相關人員的處理建議

1.?程某容，違規進入禁止其他人員進入的連續爐通道內，且進入通道后盲目坐在轉動的傳動軸旁，導致背部衣服衣擺被傳動軸上的冒頂螺絲釘掛住并被卷在傳動軸上，對本次事故負有直接責任。鑒于其在本次事故中死亡，建議不予追究責任。

2.捷力輪轂公司，一是未及時發現并消除事故隱患；二是未嚴格督促從業人員執行本單位規章制度。其行為違反了《安全生產法》第四十一條第二款1和第四十四條第二款2的規定，對本次事故負有責任，建議由縣應急依法處理。

3.?吳某，捷力輪轂公司主要負責人，未及時發現和消除連續爐通道內傳動軸無防護罩和傳動軸上存在冒頂螺絲的事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第二十一條第五項3的規定，對本次事故負有責任，建議由縣安委辦責成縣高新區管委會對吳彬進行警示約談。

4.?捷力輪轂公司分管安全副總經理羅某福、安全科長唐某波、鑄造分廠長梁某樂、熱處理車間主任毛某明、熱處理工段長郭某廣，分別參與公司“日周月”檢查，均未發現前述事故隱患，對本次事故均負有一定責任。建議捷力輪轂公司按照本公司規定對上述人員進行嚴肅處理，并將處理結果抄送縣安委辦。

(二)對監管部門及其相關人員的處理建議

1.?縣高新區管委會，根據《年度監督檢查計劃》，應于2022年1月和8月對捷力輪轂公司開展2次執法檢查，實際于2022年1月、6月、9月(8月份企業限電延后檢查)開展了3次執法檢查，對檢查發現的問題已責令捷力輪轂公司整改完畢并進行了復查驗收。根據《應急管理行政執法人員依法履職管理規定》(2022年)第十條第五項4之規定，建議對縣高新區管委會及其相關人員不予處理。

2.?縣應急局，捷力輪轂公司為三級標準化企業，根據《年度監督檢查計劃》，屬于縣應急局2022年度隨機抽查范圍。2022年，縣應急局分別于2022年1月18日和2022年5月30日對捷力輪轂公司開展執法檢查，對檢查發現的問題均責令捷力輪轂公司整改完畢并按期進行了復查驗收。2022年4月8日，縣應急局在捷力輪轂公司舉行了工貿企業“兩單兩卡”現場推進會。根據《應急管理行政執法人員依法履職管理規定》(2022年)第十條第五項之規定，建議對縣應急局及其相關人員不予處理。

六、防范措施

為了深刻汲取本次事故教訓，防止類似事故再次發生，提出以下防范措施：

(一)捷力輪轂公司。一是必須加大對從業人員的崗前培訓和轉崗培訓力度，將相關法律法規、規章制度和事故案例納入從業人員培訓內容，尤其將本次事故對從業人員進行警示教育，增強從業人員安全意識，讓各從業人員時時想安全、處處查隱患；二是必須強化從業人員管理，及時發現和制止從業人員違法違規行為；三是舉一反三，對本公司開展一次安全大排查，并做到橫向到邊、縱向到底，不留死角，并對檢查發現的事故隱患立即整改；四是加大“日周月”事故隱患排查力度，根據事故隱患動態特點，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

(二)縣高新區管委會，一是要以本次事故為契機，對高新區管轄范圍內生產經營單位進行一次安全教育，以案促改、以案促管；二是要加大對生產經營單位監督檢查力度，及時發現和制止生產經營單位違法違規行為。對依法應當給予行政處罰，屬于委托執法范圍內的，必須進行處罰，對超越委托執法范圍的，移交有關部門立案查處。

(三)縣應急局，一是要加大宣傳力度，切實提高生產經營單位的安全生產意識；二是要加大對直管生產經營單位的監管力度，嚴肅查處其各類安全生產違法違規行為；三是強化對各鄉鎮、街道、高新區的安全生產監督指導，提高其監管執法水平。