事故描述

　　1984年1月4日，某鄉鎮企業化工廠苯海因工段在建設施工階段，一車間在生產過程中滴加鹽酸量過大，速度較快，致使鍋內化學反應加劇，壓力急增，沖掉維持平衡的橡皮塞，鍋內化學料液沖出，氰化氫氣體大量迅速彌漫車間內。當時操作工顧雪英已是上班幾小時，在非常疲勞狀態下正好下梯到車間內測試PH值，不慎吸入車間內濃度極高的氰化氫，即刻倒地中毒死亡。

　　原因分析

　　該廠為鄉鎮企業，在擴初建設項目可行性研究階段未進行預防性衛生審核，也未通過衛生監督部門進行驗收就匆匆投產，致使該項目在生產設計上和勞動衛生防護技術上本身就存在很多問題;此外氫氰酸對人體的毒性極大，生產過程的衛生防護條件要求很嚴格，但該車間通風條件差，泄漏的氰化氫氣體不能及時有效地排出;同時該廠領導和職工無自我保護意識，對氫氰酸的危害性認識不足，作業現場對有毒物質的泄漏沒有裝置報警器，并要對工人加強教育，使其能識別氫氰酸的氣味，發覺有氫氰酸的氣味，并報警，就迅速撤離現場。