（一）事故經過
    某年5月9日8:30左右，某廠液氯工段操作工和調度員發現工號貯槽的常用出口閥門的閥桿座連同填料壓蓋，螺絲斷裂，有少量液氯外泄。馬上關閉了上、下備用閥，操作工利用工藝管線和高壓夾布膠管接通貯槽，通往4號氯壓機的管路抽空卸壓，但進展緩慢。與此同時，車間又組織6名工人分兩組進行檢修，并盡快把防毒面具、濾毒罐、乳膠手套等備齊送到現場。這時已近中午，室內溫度達30℃。約13:00,加快了工號貯槽的卸壓速度。全線停車后，由2名操作工準備換掉中間常用閥的閥芯。剛剛松動了兩圈，閥芯突然被高壓液氯沖出，同時一股較強壓力的液氯噴出。領導幾次組織人員沖上去，堵閘換閥都失敗了，直至槽內壓力減小時，才將閥芯換上，堵住了液氯外泄，但已噴出液氯1t多。當天刮西南風，風速6m/s,氯氣形成霧團迅速擴散，很快波及到鹽酸、冷凍氯氫等工段，在崗工人紛紛撤離。同時組織職工家屬和附近農民自下風側撤往上風側地區。吸人氯氣后出現嚴重癥狀者16人，均送醫院診治．
    （二）分析
    ①事故的直接原因是閥芯損壞引起少量液氯泄漏，在排除故障的過程中，出現上、中、下3個閥門同時關不死，應該想到是閥門的閥芯有彎曲變形。由于沒有抓準問題的癥結所在，缺乏排障經驗，造成大量氯氣的泄漏。
    ②事故發生后，理應冷靜思考和嚴密組織搶救，遺憾的是出現了上述“一窩蜂”局面，以致16人出現嚴重氯氣吸入癥狀。
    （三）防范措施
    ①要加強對職工的技術培訓，特別要使職工掌握排除常見故障的能力。
    ②要加強氯氣、酸、堿三類壓力容器的安全管理和維修。
    ③根據此事故，應制定事故預案和組織、搶救疏散的方案，通過演習使方案逐漸完善。