事故經過

　　2008年6月26日，北京某服裝有限公司司機趙某在機井房南側清洗車輛時，發現水管不出水，于是找水暖工王某到機井房地下室檢修。王某與焊工孫某一同到機井房，王某下到地下室后不久便暈倒在地下室東北角，孫某見狀，立即打電話向負責人何某報告情況，隨即在未佩戴任何個人防護用品的情況下，貿然施救，也暈倒在地下室內。何某接報后，立即向公司綜合管理部經理鐘某匯報事故情況，并鐘某、司機趙某、食堂職工周某一同趕往事故現場，在未佩戴任何個人防護用品的情況下，相繼貿然下到地下室施救，在將王某救出后，何某、周某、鐘某和趙某相繼暈倒在地下室內。隨后，又有5人在地下室施救過程先后暈倒。最后導致王某(男，52歲，北京市密云縣人)、鐘某(男，44歲，北京市密云縣人)、趙某(男，35歲，北京市密云縣人)3人缺氧窒息死亡，8人受傷。后經檢測，地下室內氧含量僅為6.3%，二氧化碳含量為1500mg/m3，大大超過國家標準。

　　原因分析

　　直接原因

　　一是作業人員王某安全意識不強，對機井房地下室這一相對密閉的空間容易導致缺氧缺乏認識，未采取任何防護措施，盲目下到地下室作業。

　　二是救援人員對現場的危險因素和危害程度缺乏認識，在未采取任何安全防護措施的情況下施救;公司有關負責人組織施救不當，造成了事故的進一步擴大。

　　2008年6月26日20時，北京市密云縣環保局對機井房地下室內空氣進行檢測，未發現甲烷、一氧化碳、硫化氫三種有害氣體(未檢測二氧化碳含量);地下室內氧含量僅為6.3%，遠遠低于正常空氣中20.9%的氧含量。7月4日，北京市疾病預防控制中心再次對機井房地下室內氣體進行檢測，此時，測定二氧化碳含量為1500mg/m3，遠高于大氣中二氧化碳的含量6.38—19.64mg/m3的標準。據資料表明：當氧氣含量在6%—8%時，8分鐘內將100%致命，6分鐘50%致命，4—5分鐘通過治療可以恢復。

　　經分析，機井房地下室處于相對密閉狹窄不通風的環境，由于微生物的作用，周圍物質的吸附，以及二氧化碳和氧氣兩種氣體的比重不同，隨著時間的推延，二氧化碳的濃度會越來越高，而氧氣的含量會相應下降。同時，加上事故發生前幾日一直為陰雨天氣，氣壓較低，進一步造成氧分壓的降低，故事故發生時地下室內二氧化碳的含量很高，導致地下室內嚴重缺氧。

　　間接原因

　　一是北京某服裝有限公司應急預案不完善。未對地下室易造成缺氧情況，制定相應的防護和應急措施。

　　二是北京某服裝有限公司安全生產管理工作上存在漏洞。未配備專職安全生產管理人員;沒有明確水暖工的具體崗位職責;未針對機井房的相關作業制定安全生產管理制度和安全操作規程。

　　三是北京某服裝有限公司隱患排查整改不力。對于機井房地下室這一相對密閉，容易造成缺氧的隱患沒有及時發現，日常安全檢查不到位。