2024年9月16日15時45分許，天津圣譽建筑集團有限公司（以下簡稱“圣譽公司”）員工姚某嶺在給位于薊州區經濟開發區的天津薊瑞德空調有限公司（以下簡稱“薊瑞德公司”）在建廠房安裝彩鋼瓦時，自約8米的高處墜落，經搶救無效死亡。直接經濟損失共計210萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等法律法規，2024年9月25日，政府批復同意成立由區應急局牽頭，公安薊州分局、區總工會、區住房建設委、區司法局和開發區管委會等部門組成事故調查組，并邀請區紀委監委介入調查。事故調查組下設管理調查組和技術調查組開展調查。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則開展事故調查工作，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經調查認定，薊州開發區天津圣譽建筑集團有限公司“9?16”一般高處墜落事故為一般生產安全責任事故?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位情況

1.建設單位：薊瑞德公司

該公司成立于2010年3月30日。法定代表人為肖某，注冊資本為800萬，注冊地址為天津市薊州區京津州河科技產業園盤龍山路東側、關東河街北側。統一社會信用代碼為911202255534014883。公司類型為有限責任公司(自然人獨資)。所屬行業為制造業。經營范圍：一般項目：制冷、空調設備制造；機械設備租賃；制冷、空調設備銷售；安全、消防用金屬制品制造；消防器材銷售；安防設備制造；玻璃纖維增強塑料制品制造；玻璃纖維增強塑料制品銷售；金屬結構銷售；金屬結構制造；保溫材料銷售；防腐材料銷售；貨物進出口；非居住房地產租賃；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣。

2.施工單位：圣譽公司

該公司成立于2008年7月18日，法定代表人為宗某政，注冊資本為6000萬。注冊地址為天津市薊州區京津州河科技產業園盤龍山路2號增1號A座801室（集中辦公區）。統一社會信用代碼為91120000675983746D。公司類型為有限責任公司。所屬行業為房屋建筑業。經營范圍：房屋建筑工程；裝飾、裝修工程；鋼結構工程；機電設備安裝工程；管道安裝工程；土石方工程；園林仿古建筑工程；市政公用工程施工；建筑材料銷售。

該公司持有天津市住房和城鄉建設委員會頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號D212006959，有效期至2026年5月18日。資質類別及等級為建筑工程施工總承包二級；建筑機電安裝工程專業承包二級；鋼結構工程專業承包二級；建筑裝修裝飾工程專業承包一級。天津市住房和城鄉建設委員會頒發的《安全生產許可證》，證書編號（津）JZ安許證字[2009]002025，有效期至2027年5月23日。

（二）項目情況

項目名稱為年產水、地源熱泵1000臺套項目三期工程；建設地址為天津市薊州區經濟開發區盤龍路37號；建設內容及規模為檢測車間、檢測實驗樓、車間一、車間三、北門衛、西門衛六個單體建筑共計25643.22平方米，投資約2000萬；項目代碼為2014-120225-13-03-001952；該項目于2022年5月27日在區行政審批局取得《建筑工程施工許可證》，施工許可證號為1201192022052701111。

2022年5月24日，薊瑞德公司與圣譽公司簽訂《天津市建設工程施工合同》，合同編號為12182022044018-1，薊瑞德公司將該項目施工內容發包給圣譽公司，同時雙方簽訂《施工安全協議書》。該項目計劃施工日期為2022年5月27日至2023年6月5日。2023年底，六個單體建筑主體完成驗收，2024年因資金問題后期施工屬于時干時停狀態。合同到期后雙方簽訂延期合同至工程結束。

（三）相關設備設施情況

涉事廠房為車間一，該廠房平面呈長方形，東西朝向門朝西，長187.5米、寬54米、中間高8.35米。該建筑為鋼結構廠房，節點連接構造平面布置基本合理、傳力路徑明確、節點、連接方式基本正確，構件組成基本合理。廠房頂棚先鋪設一層彩鋼瓦，然后再鋪一層保溫棉，最后在上面再鋪一層彩鋼瓦，為確保采光效果間隔鋪設采光板（見圖1）。該廠房頂棚于事發前，已將第一層彩鋼瓦鋪完，保溫棉和第二層彩鋼瓦自東向西剛鋪設130米左右（見圖2）。

圖1車間一廠房情況

圖2車間一頂棚鋪設情況

二、事故發生經過及受損情況

（一）事故發生經過

2024年9月14日10時許，薊瑞德公司總經理劉某山和圣譽公司副經理張某良溝通決定在中秋節后正式復工，節前整理現場。之后張某良帶領安技部李某全到項目現場查看，告知項目經理王某、質量員卜某軍中秋節后“車間一”將復工，并安排王某在復工前整理現場、準備物料，以便節后復工。卜某軍電話通知鋼結構組的班組長王某強，讓王某強安排工人于9月15日做施工前準備工作。王某強電話通知小組長孫某興，并讓孫某興通知鋼結構班組的其他工人。

9月15日7時，王某強、孫某興等8名工人到達項目現場。圣譽公司安全員焦某峰對工人進行口頭安全教育和安全交底，并組織了考試。卜某軍對王某強等工人做了進一步的工作安排后，王某強從安全員焦某峰處領取11套安全帽和安全帶，下發給工人并要求工人正確穿戴使用。10時許，王某強開始組織工人整理現場。9月16日7時許，王某強等8名工人到場后，安全員焦某峰再次對工人進行了口頭教育，之后孫某興帶領王某1、周某磊、姚某嶺到車間一房頂上清理雜物，王某強帶著張某1、王某通、李某志在庫房內清理。屋頂上人員分工為王某1整理附件，整理好后放到房頂的一個固定位置，周某磊清理裝保溫棉用的空袋子，清理完后放到下面去，姚某嶺清理保溫棉的碎料，并進行分類，把能用的留在屋頂上，孫某興在上面干些雜活。11時30分許，工人下班吃午飯。下午13時30分許，8名工人按照上午的分工繼續進行清理。15時45分左右，孫某興和姚某嶺在車間房頂南側靠西的位置干活，王某1和周某磊在距姚某嶺70多米遠的房頂南側靠東的位置干活。當孫某興準備下樓取工具，走到車間北側攀爬梯處時，聽見“嘭”的一聲，回頭沒有看見姚某嶺，就跑到姚某嶺干活的位置，看見彩鋼板有一個大洞，長1.34米、寬0.96米，彩鋼板向下彎曲，姚某嶺掉到了車間內還沒有硬化都是土質的地面上，孫某興立即下到車間內查看情況，看見姚某嶺頭朝西南面朝上躺在了地面上，有生命體征，身上穿著安全帶，安全帽在頭頂不遠處的地面上。（見圖3）

圖3墜落形成的孔洞

（二）事故現場情況

姚某嶺施工過程中佩戴安全帽、穿戴安全帶，圣譽公司在頂棚上方南北方向安裝2根用于掛安全帶的鋼絲繩。在輕質型材等屋面上作業，未在搭設臨時走道板。

（三）人員傷亡情況

1.傷亡人員相關情況

事故造成1人死亡。

姚某嶺，男，37歲，群眾，天津市薊州區別山鎮科科村人，圣譽公司工人，在事故中死亡。

（四）直接經濟損失情況

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）標準，截至11月6日，統計完成直接經濟損失210萬元。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.企業上報情況

9月16日15時52分，鋼結構班組小組長孫某興撥打120急救電話后電話報告鋼結構班組班組長王某強；15時54分，王某強電話上報質量員卜某軍；15時58分，卜某軍到辦公區當面向項目經理王某匯報；17時許，姚某嶺經醫院搶救無效死亡，17時37分，卜某軍電話上報公司副總經理張某良；17時38分，張某良電話上報公司法定代表人、總經理宗某政；17時40分，張某良電話上報區應急局；17時48分，張某良電話上報天津市薊州區建設工程安全質量監督站隊長于某群。18時左右，薊瑞德公司項目經理付某東電話上報公司總經理劉某山。

2.相關部門上報情況

9月16日17時43分，于某群接區應急局電話通報；17時59分，于某群電話報告區住房建設委副主任謝某耀；18時03分，謝某耀電話上報黨委書記、主任謝某茹；18時21分，于某群電話上報執法支隊主持工作的副書記馮某華。

3.應急部門上報情況

9月16日17時40分，區應急局接圣譽公司電話上報；18時10分，電話上報市應急局；18時52分，書面上報市應急局。

該起事故各部門報告時效均正常，事故單位及政府相關部門不存在遲報、漏報、謊報或瞞報。

（二）事故現場應急處置情況

孫某興到達事故現場后喊了姚某嶺幾聲，但沒有回應，隨后孫某興對姚某嶺采取急救措施。之后工人李某志也趕到現場，15時52分，孫某興使用李某志的手機撥打120急救電話，然后立即向班組長王某強報告了事故情況。120急救中心接報后，派別山鎮衛生院救護車趕赴現場。

（三）醫療救治和善后情況

16時01分，120急救車到場后對姚某嶺進行了查看，?16時19分，120急救車將姚某嶺送往區人民醫院救治，17時許，經急救醫生確認姚某嶺已無生命體征，宣布死亡。圣譽公司積極安慰家屬，于9月29日與姚某嶺家屬簽訂《賠償協議書》，共計賠償210萬元，死者尸體已火化并安葬，社情輿情平穩，無敏感情況發生。

（四）事故應急處置評估

事故救援過程中，事故單位采取救援措施合理，救援人員安全防護到位，未發生盲目施救，擴大事故情況。區委、區政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協調有序。區政府和相關部門響應迅速，響應程序合法，未發現應急救援過程中存在問題。

四、事故原因及性質

（一）直接原因分析

經事故調查組調查認定，姚某嶺在車間一的屋頂上整理保溫棉過程中，不慎踩漏無法承受其重量的彩鋼板，墜落至車間土質地面上，致其因大失血死亡，是該起事故發生的直接原因。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

公安局薊州分局物證鑒定出具《法醫學尸體檢驗鑒定書》（津公薊技鑒字[2024]00655號）檢驗意見，姚某嶺死亡原因為高墜致大失血所致。

（三）間接原因分析

1.高處作業施工前，圣譽公司未開展全面危險因素分析，未充分考慮已鋪設好的單層彩鋼板無法承受人體重量等因素，未制定有針對性的安全防護措施，該行為違反了《天津市高處作業安全管理規定》第九條規定[1]。

2.圣譽公司組織工人在2米以上水平設置的鋼結構彩鋼板等承載力較差的材料上作業時，未鋪設牢固的腳手板并加以固定，該行為違反了《天津市高處作業安全管理規定》第四條規定[2]。

3.圣譽公司未在存在高處墜落風險的車間一廠房處設置安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條的規定[3]。

4.圣譽公司進行高處作業時，未督促工人正確佩戴和使用安全防護用品，該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條規定[4]。

5.圣譽公司鋼結構班組工人從事高空作業時未經專門的安全作業培訓，未取得相應資格,違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條的規定[5]。

6.宗某政作為圣譽公司總經理，負責公司全面生產經營工作。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患,?違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定[6]。

7.區住房和建設委作為行業主管部門，履行建筑行業監管職責不到位，未及時掌握企業復工復產情況，督促企業落實主體責任不到位，未及時有效消除企業存在的事故隱患。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）事故相關公職人員的處理建議

1.劉某，男，中共黨員，天津市薊州區建設工程安全質量監督站副支隊長。作為建設工程安全質量監督站分管房屋建筑工程安全工作的副職領導，未能有效履行職責，對事故發生負有領導責任，建議由區住房建設委給予批評教育。

2.馬某，男，中共黨員，天津市薊州區建設工程安全質量監督站隊員，負責建筑工程安全生產管理和執法檢查工作。對圣譽公司日常監管不到位，未及時發現該項目施工情況，未有效進行監督，對事故發生負有管理責任，建議區住房建設委黨委給予誡勉談話處理。

（二）事故單位和有關責任人員的處理建議

1.圣譽公司，作為施工單位，高處施工作業前，未開展全面危險因素分析，未制定有針對性的安全防護措施，未有效監督從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；施工現場未設置明顯的安全警示標志；特種作業人員無證上崗作業，對事故的發生負有管理責任，建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）款[7]規定對其進行處罰。

2.宗某政，男，中共黨員，圣譽公司總經理，負責公司全面生產經營工作，未有效履行主要負責人安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任，建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（1）項[8]規定，對其處上一年收入40%的行政處罰。

六、事故主要教訓

通過此次事故發現，一是施工單位安全責任意識淡薄，未及時向建設單位、監理單位和行業主管部門上報施工情況。二是圣譽公司要有效實施本單位的安全生產規章制度和操作規程，強化全員安全培訓教育，進一步增強工人的安全生產意識和自救互救能力，完善生產安全事故應急救援預案。三是構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，保證安全生產投入的有效實施，為作業人員配備符合標準的勞動防護用品。四是建設主管部門未能按特種作業目錄將高處安裝、維護、拆除作業納入特種作業監管范圍。

七、防范和整改措施建議

事故調查組針對該起事故暴露出的問題，對相關部門和單位提出如下整改措施建議：

（一）加大行政監管力度，進一步加強對本行業領域安全生產工作的監督管理

區住房建設委一是要深刻吸取事故教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢固樹立安全發展理念，堅持人民利益至上；二是要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展“房屋市政工程施工安全專項治理”活動，建立建筑施工安全治理長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效；三是要在全區通報本起事故暴露的問題，開展警示宣傳，督促各施工單位以案為鑒、舉一反三，強化安全意識，壓實各環節責任，嚴格監管，堅決遏制事故發生。

（二）大力強化施工現場管理，提高安全生產管理水平

圣譽公司要切實落實施工單位主體責任，嚴守安全生產紅線，依法依規開展項目建設施工。一是要嚴格落實施工企業安全生產主體責任，加強對從業人員的安全教育和培訓；二是要強化對工程項目部的管理，嚴格特種作業人員的資格審核，確保人員持證上崗；三是要加強對施工現場的安全生產管理，督促從業人員正確穿戴勞動防護用品，強化對施工現場的統一協調管理，及時發現和消除事故隱患。同時，圣譽公司要對全區范圍內所承擔的建設工程項目開展專項安全檢查，對不具備施工安全條件或者事故隱患未消除的，應當要求施工單位進行整改或停工整改嚴防事故的發生；四是要以突出實戰實用為導向，按規定開展應急演練，做到全員參與，切實提高作業人員應急處置能力和避險逃生技能。