附件1

第十二届全国矿山救援技术竞赛参赛队伍报名表

参赛队名称（加盖公章）：

成员	姓名	职务	年龄	电话	参加项目
领队

教练

指挥员

技术员

（隧道队小队长）

1号战斗员
2号战斗员
3号战斗员
4号战斗员
5号战斗员
6号战斗员
1号替补战斗员
2号替补战斗员
队伍

简介	（不超300字）
省级应急管理部门意见	盖章： 年 月 日
省级应急管理部门

联系人
联系电话
备注：

1.全员参赛的项目不必在表中填写，表中仅填写项目序号。

2.囊式呼吸器和舱式呼吸器每名战斗员仅可选择1种报名；替补队员可报名参加绳索救援竞赛和VR演练竞赛。

3.项目序号：（1）囊式呼吸器操作；（2）舱式呼吸器操作；（3）医疗急救竞赛；（4）绳索救援竞赛；（5）VR演练竞赛。