附件3

落后技术装备申报表

技术装备名称
规格/型号
所属领域	□应急管理 □矿山安全（□煤矿 □非煤矿山）
所属类型	□落后工艺 □落后设备
淘汰方式	□限制类（请写明限制范围和条件）

□禁止类	淘汰时限
淘汰原因及依据

相关事故
案例

替代的技术装备	名称、型号（规格）
1.技术优势（简要说明替代的安全技术装备的优越性、解决落后技术装备存在问题的情况）。

2.应用情况。
申报单位	本单位严格按照征集范围和填报要求，如实提供安全生产落后技术装备征集表及相关材料。

联系人： 电话：

填报单位（公章）

年 月 日