附件1

先进适用技术装备申报表

一、技术装备情况

单位名称
地 址
单位性质	□企业 □科研机构 □高等院校 (其他
联系人
电 话
单位简介

技术装备名称
规格/型号
所属领域	□应急管理 □消防救援 □矿山安全 □地震
所属类型	□新技术 □新工艺 □新材料 □新装备
项目来源	□国家计划 □省部计划 □单位自研 □其他
主要性能
指标
主要功能

适用场景
技术
原理

技术先进
性及国内
外对比

知识产权

及归属

成果评价

及获奖状况
实战案例

及应用效果

推广应用
前景

二、主要证明材料

1.应用证明
序号	应用技术装备名称	应用单位	应用案例名称	应用时间
1
…
2.知识产权情况
序号	专利/软件著作权名称	授权号	类别	国（区）别	授权时间
1
…
3.检测报告
序号	被检测技术装备名称	检测机构	报告编号	检测时间
1
…
4.安标证书
序号	证书编号	产品名称	发证日期	是否有效
1
…
5.获奖情况
序号	获奖技术装备名称	授奖部门	奖励名称	奖励等级	奖励时间
1
…
6.技术水平评价证明
序号	被评价技术装备名称	组织评价单位	评价形式	评价水平	评价时间
1
…
7.其他证明材料（查新报告、测试报告等）
1
…
注：若无以上材料，请在对应位置填“无”。

三、申报声明

申报单位

基本信息	单位名称
统一社会信用代码
通讯地址
联 系 人
电 话
电子邮箱
申报

声明	本单位在（ ）的申报过程中，严格按照申报范围和要求，如实提供了相关材料，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有不符，本单位愿意承担相关责任后果并接受相应处理。

申报单位（公章）

年 月 日