2024年10月1日12時02分，在潭水鎮某某購物中心內一冷庫屋頂，4名工人（黃某某，林某某，張某某，羅某某）在更換冷庫壓縮機時，壓縮機發生容器爆炸，造成林某某，羅某某二人受傷（以下簡稱陽春潭水“10·1”一般容器爆炸事故）。

為及時、準確查清事故經過、原因和損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任人依法追究責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，陽春市政府依法成立了事故調查組，由市府辦協調應急管理工作的副主任擔任組長，市應急管理局局長擔任副組長，成員由市應急管理局、市公安局、市司法局、市工信局、市消防救援大隊、市市監局、市總工會、市人社局等單位派員組成。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，注重發揮各部門職能作用，運用科學手段分析論證，認真負責查明事故情況，堅持調查和整改并重。事故調查組組織專家，通過現場勘驗、人員問詢、調查取證，專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

經調查并結合專家組意見，調查組認定，陽春潭水“10·1”一般容器爆炸事故是一起因相關負責人未履行安全管理職責，作業人員違章作業導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

陽春市某某購物中心（經營者：黎某某）

統一社會信用代碼： ******************。經營者：黎某某。類型：個體工商戶。注冊日期：2018年09月06日。組成形式：個體經營。核準日期：2024年09月26日。登記機關：陽春市市場監督管理局。經營場所：***。經營范圍：“批發、零售：食品、日用百貨、日用雜品、文化用品、家用電器、服裝、針織品、玩具、農副產品；零售：煙草制品、保健食品、五金、建筑材料（不含河砂、海砂、實心粘土磚、機制砂）”。

（二）涉事施工項目概況

施工項目為拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜，具體工作內容為將陽春市某某購物中心（舊）內的冰柜、空調和冷藏室制冷機拆卸下來，然后安裝到陽春市某某購物中心（新）內。其中，拆裝空調12臺，冷柜2臺，冷藏室制冷機4臺。

2024年8月20日，陽春市某某購物中心經營者黎某某聯系黃某某，說明情況后，黃某某以個人名義承接了該施工項目，并由黃某某安排人員到陽春市某某購物中心，拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜。雙方約定人工費（勞動報酬），空調1200元每臺、冰柜1000元每臺、冷藏室制冷機2900元每臺，不含材料費用，工作中需要使用的材料由黃某某先行自費購買，工作完成后統一結算。

8月22日，黃某某聯系林某某、羅某某、張某某3人，到陽春市某某購物中心，進行拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜作業，并約定4人平分此次勞動報酬。

9月24日，因其中一臺冷藏室制冷機的壓縮機部分出現故障，黎某某再次聯系黃某某，雙方約定以3500元的價格，由黃某某購買新的壓縮機并安裝好。

9月25日，黃某某、林某某、羅某某與張某某來到陽春市某某購物中心，將故障壓縮機拆卸下來。

（三）事故相關單位管理情況

陽春市某某購物中心經營者黎某某未建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未定期檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除本單位的生產安全事故隱患。同時作為拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜施工項目的定作人，未核查黃某某及其臨時施工隊伍的相關從業資質，也未向相關人員告知作業場所的危險因素。

黃某某，林某某、羅某某、張某某臨時施工隊伍，4人都無動火作業相應特種作業資質，除羅某某（羅某某高處作業證書編號：**************）外，其余3人都無高處作業相應特種作業資質。黃某某作為臨時施工隊伍的組織者（主要負責人），未制定拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜相關操作規程，也未對林某某、羅某某、張某某3人進行安全生產教育培訓。

（四）事故發生經過

2024年10月1日上午9時許，黃某某、林某某、羅某某與張某某4人攜帶新的壓縮機（品牌：Danfoss，中文名：丹佛斯，型號：MLZ021T4LP9）來到陽春市某某購物中心。林某某、羅某某與張某某三人爬上購物中心屋頂，安裝壓縮機，黃某某在地面進行施工項目的收尾工作。

10時30分許，林某某指示黃某某到附近商鋪租用一瓶氧氣，用于吹洗壓縮機和制冷機銅管。10時45分左右，黃某某在附近汽車輪胎店（冼記輪胎店），以50元價格租得一瓶40L氧氣并帶回陽春市某某購物中心。4人合力將40L氧氣瓶搬上屋頂，后張某某回到地面休息，黃某某在地面處理雜務。屋頂上，林某某與羅某某將40L氧氣瓶瓶口用軟管分別接入到制冷機銅管與壓縮機接口處，利用氧氣進行吹污。10-15分鐘后，林某某在未確認吹污是否完成，也未對銅管與壓縮機進行抽真空的情況下，電話通知黃某某前去冷藏室電源開關處，給壓縮機接通電源，測試壓縮機。

11時54分許，林某某電話通知黃某某關閉電源。林某某未對壓縮機是否斷電進行確認，此時，壓縮機仍處于低速運行狀態。隨后，林某某與羅某某開始焊接壓縮機與制冷機的銅管。12時02分，羅某某手持焊槍（焊槍尾部接口上直插有一瓶257CC丁烷氣罐，并連接有一個2L氧氣瓶），焊接壓縮機與制冷機銅管的第二焊接點時，壓縮機發生容器爆炸，羅某某從屋頂壓縮機位置空洞跌落地面，林某某被爆炸沖擊波沖到屋頂邊緣。

（五）事故現場情況

事故當天，天氣晴朗，溫度35℃。

陽春市某某購物中心，寬23.5米，長33米，整體占地面積約773平方米，屋頂高4米，單層磚石結構，瓦楞屋頂。購物中心門口朝東北，東北側為購物中心銷售區域，占地約600平方米，西側為聯排商鋪，目前處于空置狀態，西北角處為購物中心后門，后門左側為四間冷藏室，冷藏室面積約3平方米，右側為兩臺冰柜。購物中心屋頂中間西側有6臺空調外機，一臺冷柜外機，北側最外的空調外機與冷柜外機被翻倒，其下方有一空洞，此位置為壓縮機容器爆炸發生位置。

現場使用工具情況：現場擺放有金屬熱熔焊槍、2L氧氣瓶、40L氧氣瓶、雪種（R22）瓶、扳手、螺絲刀等金屬工具。 現場使用丁烷氣罐作為氣焊燃料瓶，現場丁烷氣罐（容量257CC）通過針管直插在金屬熱熔焊槍上。

（六）人員傷亡與直接經濟損失情況

事故造成林某某、羅某某2人受傷，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），本次事故直接經濟損失主要為醫療費用，因傷者仍需進行治療，目前直接經濟損失難以計算。

二、事故應急處置及情況評估

（一）事故信息接報及相應情況

2024年10月1日12時4分，110接到警情并指派潭水派出所到場處置。同時，潭水鎮人民政府相關值班領導及分管領導了解到事故情況，將事故情況逐級上報后，帶隊到現場維持秩序，做好現場保護和管控措施，防止發生次生、衍生事故，協調相關人員，做好傷者的救治工作。經現場民警勘查，排除故意傷人案件可能。

該起事故未存在瞞報、謊報、遲報的情況。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，在場人員立即撥打120急救電話與119火警電話。12時7分，119消防人員與救護人員相繼趕到現場，將林某某救下地面，并及時將林某某、羅某某送往醫院進行急救，其中，林某某被送往陽春市人民醫院，羅某某被送往陽江市人民醫院。

（三）善后處理情況

事故發生后，陽春市委、市政府領導高度重視，全力做好事故善后處理工作。一是市委、市政府領導作出指示，要求切實做好傷者的救治工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，嚴肅處理責任人；二是督促有關生產經營單位深刻吸取事故教訓，舉一反三，開展隱患排查，嚴防類似事故再次發生；三是做好輿情管控，防止惡意炒作，確保社會大局穩定；四是潭水鎮人民政府積極協調有關單位和人員，做好傷者救治工作。

目前傷者已無生命危險，該起事故未造成社會不良影響。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，各部門應急響應迅速有序，緊密配合協調開展應急救援工作，事故傷者得到妥善及時的救治，潭水鎮政府相關領導及時帶隊前往現場，維護現場秩序，有效研判事故發展趨勢以及可能造成的危害情況，防范措施到位，未發生次生、衍生事故，未造成事故危害擴大。

三、事故原因分析

經綜合調查詢問、現場勘驗、技術分析以及專家意見，分析事故原因如下：

（一）直接原因分析

1.張某某、羅某某、林某某、黃某某臨時施工隊伍在某某購物中心冷藏室壓縮機更換作業的過程中違反《家用和類似用途空調器安裝規范》附錄A第A.3.2.3.4條和《焊接與切割安全》第10.1.4條規定，未按規范步驟進行安裝作業，并使用壓縮氧氣對壓縮機系統進行吹污。同時臨時施工隊伍違反《家用和類似用途空調器安裝規范》第6.4條第一款規定，未對壓縮機及制冷機銅管進行排空操作，致使壓縮機在維修過程中啟動（壓縮機未完成管路清潔、抽真空并充制冷劑）引起壓縮機內部壓力過高而爆炸（壓縮機運行時，如內部存在不易壓縮的氣體或液體，會導致壓縮機壓力不斷增大，從而導致壓力過大而發生爆炸?）。

2.施工隊作業人員違反《焊接與切割安全》第10.5條第一款、第10.5.4條第一款規定，使用手持丁烷氣罐（257CC丁烷氣罐）直插在金屬熱熔焊槍，連接氧氣瓶混合氧氣進行銅管熱熔焊接。在壓縮機爆炸時，丁烷氣罐受壓縮機爆炸沖擊波沖擊后脫落而泄漏丁烷，泄漏的丁烷與氧氣混合后形成爆炸性氣團閃燃將距離最近的羅某某燒傷。

3.施工隊作業人員羅某某、林某某違反《家用和類似用途電器安裝、使用、維修 安全要求》第6.5條規定，高處作業安裝人員未系牢安全帶，導致壓縮機發生爆炸事故時，因屋面損毀而人員跌落，致使事故災害擴大。

（二）間接原因分析

1.黃某某、林某某、羅某某、張某某臨時施工隊伍作業人員未接受過系統的家用和類似用途空調器安裝培訓及相應的安全教育培訓，不具備高處作業和金屬熱熔焊接切割作業的安全防護能力，也未制定相應的施工方案和作業流程，從業人員安全意識淡薄。

2.黃某某作為臨時施工隊伍的組織者（主要負責人），未制定拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜相關操作規程，也未對林某某、羅某某、張某某3人進行安全生產教育培訓，未能履行主要負責人職責。

3.黎某某作為陽春市某某購物中心經營者，未履行主要負責人職責，未建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未定期檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除本單位的生產安全事故隱患。同時作為拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜施工項目的定作人，未核查黃某某及其臨時施工隊伍的相關從業資質，也未向相關人員告知作業場所的危險因素。

四、有關部門履職情況

（一）潭水鎮人民政府

根據《陽春市潭水鎮人民政府職能配置、內設機構和人員編制規定》（春辦發〔2020〕16號）第三條第（九）項規定：“應急管理辦公室。負責安全生產、防汛防旱防風、防災減災教災、防震、森林防滅火、消防管理等各類應急管理日常工作。負責匯總分析各類突發事件信息，做好預防預警機制建設及應急預案；負責組織應急演習，組織開展防控突發公共事件的宣傳教育和應急管理培訓；做好轄區內應急物資儲備工作；指導村（社區）做好應急管理相關工作。”潭水鎮人民政府對潭水鎮內工貿企業負有屬地監管責任，對于工貿行業日常監管工作具體由潭水鎮應急管理辦公室負責。2024年1至9月，潭水鎮應急管理辦公室開展執法檢查次313次，檢查企業94家，其中工貿企業70家。排查隱患260處，排查出重大事故隱患1處，落實執法檢查閉環，隱患整改率100%。潭水鎮人民政府依法履行了屬地監管職責。

（二）陽春市應急管理局

根據《中共陽春市委機構編制委員會辦公室關于調整陽春市應急管理局內設機構以及其職責有關事項的通知》（春機編辦〔2023〕63號）第七項規定：“工礦安全監管和執法監督股。承擔非煤礦山（含地質勘探、陸上石油天然氣開采）、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿等行業安全生產基礎和執法監督工作，監督相關行業執行安全生產規程、標準，指導監督相關行業生產經營單位安全生產標準化和安全預防控制體系建設、安全生產專項整治、安全生產培訓等工作。負責安全生產檢測檢驗、安全評價中介機構資質管理并監督檢查。依法監督檢查相關行業生產經營單位貫徹落實安全生產法律法規情況及安全生產條件、設備設施安全情況；指導監督非煤礦山整頓關閉工作。受理有關部門移送、上級交辦的相關行業安全生產違法案件。參與相關行業和領域生產安全事故應急救援工作。”陽春市應急管理局對陽春市內工貿企業負有行業監管職責，對于工貿企業日常監管工作具體由工礦安全監管和執法監督股負責。2024年1至9月，工礦安全監管和執法監督股檢查企業79家，其中工貿企業54家，檢查企業次數214，排查隱患555個，其中重大隱患6個，立案處罰4個，隱患整改率100%。并定期組織重點行業企業主要負責人收看上級部門召開的安全生產培訓會議和專家指導會議。陽春市應急管理局依法履行了行業監管職責。

五、對相關責任人員和責任單位處理建議

（一）對相關人員處理建議

黃某某，男，群眾，身份證號碼：*****************，臨時施工隊伍的組織者（主要負責人），負責指揮臨時施工隊伍現場工作。未制定拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜相關操作規程，也未對林某某、羅某某、張某某3人進行安全生產教育培訓，未能履行主要負責人職責，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項規定，對事故發生負有責任，建議陽春市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，依法對其進行處理。

黎某某，男，群眾，身份證號碼：*****************，陽春市某某購物中心經營者，負責管理陽春市某某購物中心。未履行主要負責人職責，未建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未能定期檢查本單位的安全生產狀況，及時消除本單位的生產安全事故隱患。同時作為拆裝空調、冷藏室制冷機和冰柜施工項目的定作人，未核查黃某某及其臨時施工隊伍的相關從業資質，也未向相關人員告知作業場所的危險因素。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項規定，對事故發生負有責任，建議陽春市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，依法對其進行處理。

（二）其他處理建議

如紀檢監察部門發現上述人員或其他人員有違法違紀行為，需追究相關責任的按有關規定和程序進行處理。

六、事故教訓

（一）空調安裝從業人員綜合素質低下

事故暴露出空調安裝行業部分從業人員未經系統安全教育培訓與技能技術培訓，對相關行業規范不熟悉不了解，缺乏必備的行業技能素養，安全意識淡薄，行業安全風險突出。

（二）動火作業“十不準”未落實

相關從業人員對動火作業的安全認識不高，無證上崗，且上崗前未經安全教育培訓，安全意識淡薄；動火作業前未審批，未設置監護人員，無人制止違反動火作業操作規程的作業行為。

七、事故整改和防范措施

（一）潭水鎮人民政府

要深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實屬地監管，根據《安全生產治本攻堅三年行動方案（2024-2026年）》，貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示，堅持黨政、一崗雙責、齊抓共管，加強對轄區工礦商貿生產經營單位的執法檢查工作和隱患排查工作，加強轄區內工礦商貿生產經營單位動火作業、高處作業等特種作業的監管力度。要加強安全生產宣傳教育工作，提高轄區內空調安裝行業從業人員的安全意識。同時要將本次事故教訓向轄區內生產經營單位進行通報，做好警示和預防工作。

（二）陽春市應急管理局

要從本次事故中汲取教訓，認真總結經驗，聞一知十，落實行業監管，根據《安全生產治本攻堅三年行動方案（2024-2026年）》，落實“三管三必須”，要堅持以人民為中心的發展思想，堅持人民至上、生命至上，統籌發展和安全，始終保持如履薄冰的高度警覺，做好安全生產各項工作，壓緊壓實行業監管責任，加強對陽春市工貿行業的執法檢查力度，做到行業監管執法檢查全覆蓋，不留死角，做好工礦商貿行業安全生產隱患排查治理工作。同時，及時將本次事故教訓向全市生產經營單位通報，做好警示和預防工作。

（三）陽春市某某購物中心

主要負責人要履行好相應職責，建立健全并落實本單位的安全風險分級管控制度與隱患排查治理制度，經常性檢查并記錄好本單位的安全生產工作情況，及時消除生產安全事故隱患，并做好事故隱患通報與安全風險告知工作；定期對從業人員進行安全生產教育培訓，加強從業人員安全意識。