2023年5月17日9時25分許，浙江龍騰建設有限公司在涪陵區新妙鎮發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約140萬元。

事故發生后，按照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，區政府授權區應急局牽頭，組成由區住房城鄉建委、區公安局、區應急局、區總工會等部門參加的事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委和區檢察院派人列席事故調查有關會議。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發生的經過、應急處置、發生原因、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和相關責任人員的處理意見及事故防范整改措施建議。

經調查認定，涪陵臨港經濟區韻達重慶涪陵快遞物流基地B地塊一標段工程“5·17”一般高處墜落事故是一起因特種作業人員無特種作業資質，高處作業時未系安全帶且未正確佩戴安全帽而造成的一般生產安全責任事故。

現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

韻達重慶涪陵快遞物流基地項目B地塊一標段工程（以下簡稱物流基地一標段工程）位于重慶市涪陵區新妙鎮。

工程內容為：包括但不限于建筑、結構、裝飾、強弱電、給排水、消防、暖通、廠區道路含廠區大門口至市政道路之間的道路、廠區內市政綜合管網與城市市政管網連接安裝等。

合同開工日期為2020年12月20日，計劃竣工日期為2022年3月15日，工程合同價為1.2004億元。

（二）工程施工許可情況

該工程實際開工日期為2021年3月29日，截止事故發生時該工程未辦理施工許可，區住房城鄉建委于2021年3月25日審核同意為該工程項目提供提前技術服務。

（三）事故相關單位情況

1.建設單位：重慶闊韻電子商務有限公司（以下簡稱闊韻公司），住所：重慶市涪陵區龍橋工業園區曾銀大道1號綜合服務樓2-35，法定代表人：蔣曉娟，主要經營范圍：利用互聯網銷售計算機及配件、電子產品、辦公用品等。

2.監理單位：浙江恒翔工程管理有限公司（以下簡稱恒翔公司），住所：浙江省杭州市蕭山區經濟技術開發區天辰國際廣場5幢901室，法定代表人：倪小偉，主要經營范圍：工程管理服務、計量技術服務、工程造價咨詢業務、招投標代理服務、房地產咨詢、承接檔案服務外包等。

3.施工單位：浙江龍騰建設有限公司（以下簡稱龍騰公司），

住所：浙江省紹興市越城區富盛鎮倪家溇村工業園區，法定代表人：滕順龍，統一社會信用代碼：91330621MA288R1CX3，注冊資本：10000萬元，成立時間：2016年11月22日，主要經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、園林綠化工程等。

建筑業企業資質證書編號：D233124797。

資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包貳級；鋼結構工程專業承包貳級等。

安全生產許可證編號：（浙）JZ安許證字﹝2018﹞049002。

以上企業證照均在有效期內。

（四）事故相關單位安全管理情況

1.闊韻公司，無健全的組織機構，未建立安全生產管理相關制度，僅對物流基地一標段工程配置了項目經理，項目經理對項目進行了不定期的安全檢查。

2.恒翔公司，該公司成立了項目監理機構，配備了總監、總監代、專監和監理員，今年以來，公司對該項目現場履行監理職責的僅有總監代和監理員，該公司項目監理機構每天基本上按要求對項目進行了安全檢查。

3.龍騰公司，公司設置了安全管理機構，配備了安全管理人員，制定了安全管理制度，公司專門成立了物流基地一標段工程項目部，但項目經理長期不在崗，該項目實際負責人是該公司員工楊格，項目部未按規定配備配齊其他符合要求的管理人員，在日常安全管理中，項目部基本履行了安全檢查和隱患排查治理。

（五）事故發生經過

2023年5月17日7時20分，龍騰公司水電班組班組長郭x和作業工人徐xx、張xx在物流基地一標段工程車間外墻側面安裝排水管，徐xx在排水管頂端作業，郭x在排水管中間作業，張xx在排水管下端室外雨棚棚頂處（離地約7米高）作業。

8時左右，作業中的一根排水管在工人安裝過程中因固定不牢脫落砸到室外雨棚，導致室外雨棚一處彩鋼瓦凹陷損壞，于是張xx另找一塊完好彩鋼瓦準備把損壞的彩鋼瓦換掉，隨即切割雨棚上損壞的彩鋼瓦。

9時25分左右，郭x在地面操作升降車準備登上雨棚棚頂和張xx一起更換損壞的彩鋼瓦時，張xx不慎從雨棚切割口處墜落至地面。

（六）事故現場情況

張xx墜落前所在雨棚位置離地面約7米，雨棚上有約80×80cm的孔洞一個，另有一塊切割下來的彩鋼瓦，作業處旁邊的雨棚上有散落未安裝排水管，地面有1輛升降車處于作業狀態，有死者生前佩戴的安全帽1頂和少許血跡。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡。死者張xx，男，漢族，50歲，身份證地址：重慶市涪陵區新妙鎮，生前系龍騰公司作業工人。事故調查組根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721-1986）核定事故造成直接經濟損失約140萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，10時57分，區應急局接臨港經濟區事故信息報告，第一時間派出區應急執法支隊前往現場處置，區公安局、區住房城鄉建委、臨港經濟區、闊韻公司、龍騰公司、恒翔公司等部門和單位接到事故信息后，相繼趕到事故現場進行救援和應急處置。隨即，區應急局及時向區委區政府、市應急局上報了事故信息。

（二）事故現場應急處置情況

5月17日9時25分許，張xx高處墜落受傷后，作業工友郭x迅速將其扶起安撫救援，9時29分，施工項目部安全員楊xx即撥打120急救電話，9時33分，新妙中心衛生院醫護人員到達事故現場，對傷者張xx進行搶救，現場判定張xx死亡，9時45分許，施工項目部現場負責人別xx向110報警，隨后區應急局、區住房城鄉建委、臨港經濟區和轄區派出所等相繼趕到事故現場了解事故發生經過及原因，指導應急處置，并積極善后。

（三）醫療救治及善后情況

經新妙中心衛生院醫護人搶救，醫護人員當場判定張xx死亡。龍騰公司積極善后，當天就與死者家屬達成一次性賠償協議，目前已賠償到位。

（四）事故應急處置評估情況

在本次應急救援處置過程中，龍騰公司第一時間撥打120急救電話，對傷者進行了及時搶救，傷者經搶救無效死亡后，龍騰公司積極善后。

臨港經濟區和區級相關職能部門接到事故信息后及時響應，應急救援處置工作開展有序，指導事故善后工作有力，確保了受害者的合法權益，沒有引起不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經現場查勘，結合區建設工程施工安全服務站技術分析，事故調查組認為造成此次事故的直接原因:

工人張xx對室外受損雨棚進行更換作業時，未按規定系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽，更換損壞的彩鋼瓦換掉時失穩，從雨棚洞口處墜落至地面致死。

（二）間接原因分析

一是施工單位未按規定進行安全生產教育和培訓，也未按規定進行安全技術交底，作業工人安全意識淡薄。

二是施工單位對特種作業管理不嚴，無特種作業資質的作業人員非法作業。

三是施工單位未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。

四是監理單位未審查項目負責人和特種作業人員的從業資格，未審查施工單位安全生產教育培訓開展情況。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

1.龍騰公司：

安全生產主體責任落實不到位。

（1）未嚴格按照規定對工人進行安全生產教育和培訓。

（2）未嚴格按照規定對工人進行安全技術交底。

（3）未對施工現場作業進行安全風險分級，未按照安全風險分級采取相應的管控措施。

（4）未及時發現和消除張天明高處作業時，未系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽的安全隱患。

（5）特種作業人員無特種作業資質。

2.恒翔公司：

安全生產主體責任落實不到位。

（1）未按要求審查項目負責人楊x和特種作業人員張xx的從業資格。

（2）未按要求審查施工單位安全生產教育培訓開展情況。

（3）未及時發現和消除張天明高處作業時，未系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽的安全隱患。

（二）有關監管部門

1.區住房城鄉建委。建筑施工行業主管部門，具體履行行業安全監管責任的是其下屬事業單位區建設工程施工安全服務站，在履行安全監管責任時，未嚴格履行行業安全監管責任。區住房城鄉建委2023年度建筑施工安全生產監督檢查工作計劃要求每兩個月對在建項目開展不少于 1 次全覆蓋檢查，今年直至事故發生前區建設工程施工安全服務站只于2月16日對物流基地一標段工程進行了1次檢查，未達到相應的安全生產監督檢查工作計劃規定的檢查頻次。

2.臨港經濟區。屬地管理部門，履行轄區建筑施工安全監管職責的是規劃建設處，未將2023年度檢查計劃上報臨港經濟區管委會正式發布，今年直至事故發生前對物流基地一標段工程開展了5次檢查，均未發現任何問題，發現問題的意愿和能力不強，在履行安全生產屬地監管責任中，安全生產監督檢查有重形式、輕結果、執法不嚴格現象較突出。

五、對責任單位和責任人的處理建議

（一）免予追究責任人員

張xx，生前系龍騰公司作業工人，安全意識淡薄，作業時未系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽，對本次事故負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究相關責任。

（二）對有關公職人員的處理建議

1.何x，臨港經濟區規劃建設處處長，負責規劃建設處全面工作，作為規劃建設處處長，未按規定報批年度檢查計劃，在日常安全檢查中重形式輕結果，履職不到位，建議由臨港經濟區管委會對其進行提醒談話。

2.徐x，區建設工程施工安全服務站工作人員，作為物流基地一標段工程項目主監，未按區住房城鄉建委2023 年度建筑施工安全生產監督檢查工作計劃要求對物流基地一標段工程項目進行檢查，存在失職行為，建議由區住房城鄉建委對其進行提醒談話。

（三）對事故有關責任單位和責任人員的行政處罰建議

1.對責任單位的處理建議

（1）龍騰公司，作為施工單位，生產過程中未嚴格落實企業安全生產主體責任，未嚴格按照規定對工人進行安全生產教育和培訓，未嚴格按照規定對工人進行安全技術交底，未對施工現場作業進行安全風險分級，未按照安全風險分級管控采取相應的管控措施，未及時發現和消除張天明未系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽的安全隱患，特種作業人員無特種作業資質，其行為違反了《安全生產法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第一款、第四十一條第二款和第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急局依照《安全生產法》第一百一十四條第一項的規定對其進行行政處罰。

（2）恒翔公司，作為監理單位，生產過程中未嚴格落實企業安全生產主體責任，未按要求審查項目負責人楊x和特種作業人員張xx的從業資格，未按要求審查施工單位安全生產教育培訓開展情況，未及時發現和消除張xx未系掛安全帶，且未正確佩戴安全帽的安全隱患，其行為違反了《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十七條第一款第一項和第五項、《安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急局依照《安全生產法》第一百一十四條第一項的規定對其進行行政處罰。

（3）闊韻公司，作為建設單位，于2022年6月7日取得該工程《建設工程規劃許可證》，但一直未辦理該工程的施工許可手續，建議由區住房城鄉建委對其進行調查處理。

2.對責任人的處理建議

（1）楊x，物流基地一標段工程實際負責人，未嚴格按照規定落實對施工隊伍的安全生產教育和培訓，未嚴格落實特種作業人員持證上崗的管理工作，未及時糾正張天明的違章行為，其行為違反了龍騰公司《各級管理人員安全生產責任制》的規定，建議由區應急局對其進行調查處理。

（2）周xx，物流基地一標段工程項目部項目經理，未嚴格履行項目負責人安全生產管理職責，項目實際負責人是楊格，

建議由區住房城鄉建委對其進行調查處理。

（四）監管部門處理建議

責成區住房城鄉建委向區政府作深刻檢查。責成臨港經濟區管委會向區政府作深刻檢查。

六、事故整改和防范措施建議

針對本次事故暴露出來的問題，為切實落實企業安全生產主體責任和相關部門監管責任，有效防范類似事故再次發生，建議如下：

（一）工程的各參建單位要按照“四不放過”原則，分別召開公司及項目部管理人員、全體員工大會，對本次事故發生的原因、責任進行認真剖析，嚴肅追究相關責任人員的責任。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，完善安全制度，增添安全措施，加強安全檢查，積極排查事故隱患，扎實整改突出問題，堅決防止和遏制類似事故發生。

（二）參建單位要扎實開展一次全面細致的風險研判和安全隱患排查，徹底消除施工安全隱患，并督促相關崗位嚴格遵守特種作業操作規程。

（三）參建單位要加強對從業人員的安全教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。嚴格要求特種作業人員必須經專門的安全作業培訓，持證上崗。

（四）區住房城鄉建委和臨港經濟區管委會要按照行業監管和屬地管理原則，條塊結合，加強對在建工程的安全監管，督促工程建設相關企業落實安全生產主體責任，加大監管力度，嚴防類似事故發生。