2023年7月10日14時58分許，在膠州市膠北街道辦事處，青島好伴勞務有限公司一名員工在中國石油天然氣第七建設有限公司裝備制造分公司租賃場地進行門式起重機例行維保過程中，因起重機配電房底部花紋鋼板銹蝕后承重不足、開裂從高處墜落，造成1人死亡，直接經濟損失126萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第342號）等法規規章規定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任任組長，市應急管理局、市公安局、市市場監管局、市總工會組成的事故調查組，并邀請市紀委監委機關派員參加。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、調閱資料、人員問詢和綜合分析等，查清了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位的處理建議和事故防范整改措施。

經調查認定，膠州膠北青島好伴勞務有限公司“7·10”事故是一起因門式起重機配電房底部花紋鋼板銹蝕破損、日常隱患排查不到位造成的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.青島好伴勞務有限公司（以下簡稱好伴勞務公司），統一社會信用代碼：913702811696553872，注冊資本：220萬元，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：山東省青島市膠州市膠州西路377號，法定代表人：張建平，成立日期：1987年6月20日，經營范圍包括國內勞務派遣，焊接作業分包，水、電、暖作業分包等。

2.中國石油天然氣第七建設有限公司裝備制造分公司（以下簡稱七公司裝備制造分公司），統一社會信用代碼：91370281869695574H，類型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：山東省青島市膠州市膠州西路383號，法定代表人：任林昌，成立日期：1997年6月19日，經營范圍包括各類型化工、石油、石油化工工程施工；橋梁、液化氣儲罐、水氣管道工程施工；特種設備設計、制造、安裝等。

（二）事故現場人員概況

1.魏某行，好伴勞務公司電工，從事電氣相關作業，事發當天為門式起重機配電設備例行維保，持特種作業人員操作證[1]，高壓電工作業證有效期至2027年2月27日，低壓電工作業證[2]有效期至2027年5月17日。

2.劉某宇，好伴勞務公司班長，事發當天在涉事門式起重機下面的空地上從事包裝排子（用于有關產品的外包裝）組裝工作。

（三）有關合同及協議情況

1.2023年4月1日，七公司裝備制造分公司（甲方）與好伴勞務公司（乙方）簽訂了勞務作業場地租賃合同，合同期限至2023年12月31日，合同約定：乙方租用甲方北廠區綜合車間西跨北側露天場地，面積約3600平方米，包含兩臺行吊（含涉事門式起重機）及焊接等其他現有設備進行鋼結構、鞍座及其他非壓力容器產品的配合預制、設備包裝發運等工作；乙方負責場地和相關附屬設備設施的日常維護、保養和管理工作[3]；甲方負責乙方勞務人員進行文明施工、環境保護及相關制度等方面的教育；甲方負責并提供乙方所需配備的安全防護用品；乙方要采取安全防護措施消除事故隱患，確保安全生產；乙方要加強現場勞務人員的安全教育。

2.2023年4月1日，七公司裝備制造分公司（甲方）與好伴勞務公司（乙方）簽訂了裝備制造分公司鋼結構等非壓力容器產品配合預制勞務分包合同，合同期限至2023年12月31日，勞務分包作業內容：部分鋼結構、鞍座及其他非壓力容器的配合預制，以及相關鋼結構產品的包裝發運等工作。合同約定：甲方向乙方交付具備勞務作業條件的施工現場；乙方要遵守甲方的相關規章制度；乙方要服從甲方在安全生產等方面的監督、檢查、和管理工作。

3.2023年4月1日，七公司裝備制造分公司與好伴勞務公司簽訂了安全生產管理協議，協議約定雙方的安全管理職責和施工注意事項，雙方存在交叉作業時要相互告知對方存在的安全風險和控制措施等。

（四）有關單位安全管理情況

1.好伴勞務公司在七公司裝備制造分公司的租賃場地有員工23人，配備了專職安全管理人員[4]；建立了全員安全生產責任清單；制定了相關安全生產規章制度及崗位安全操作規程（包括勞動防護用品管理制度、安全生產教育和培訓制度、風險評估和控制管理制度、隱患排查治理制度、設備設施安全管理制度、特種設備使用管理規定、設備設施檢/維/修安全管理制度、高處作業安全管理規程、危險作業管理制度等）；制定并實施了安全生產教育和培訓計劃（2023年，魏某行參加了培訓）；編制了危害因素清單與風險評價；制定了事故應急預案并進行了演練；建立了隱患排查治理臺賬；開展了日常安全檢查工作，對發現的問題均進行了督促整改。

2.七公司裝備制造分公司設置了專門安全管理機構，配備專職安全管理人員；建立了全員安全責任清單；制定了相關安全生產規章制度及崗位安全操作規程（包括隱患排查治理制度、風險分級管控制度、危險作業管理制度、安全生產檢查制度、安全生產教育和培訓制度、設施設備安全管理制度、安全生產獎懲制度、勞動防護用品管理制度等）；制定并實施了2023年安全生產教育和培訓計劃（包括對好伴勞務公司員工）；制定了風險分級管控清單；制定了事故應急預案并進行了演練（包括好伴勞務公司員工）；建立了隱患排查治理臺賬；制定了特種設備使用實施細則；制定了門式起重機操作維護規程；制定了設備點檢管理制度；開展了日常安全檢查工作（包括對好伴勞務公司），對發現的問題均進行了督促整改。

（五）事故發生經過

2023年7月10日14時20分許，好伴勞務公司班長劉某宇安排魏某行為好伴勞務公司在七公司裝備制造分公司租賃區域的門式起重機電氣設備進行每月一次的例行維保檢查，14時58分許，魏某行在配電房內對電氣設備維保檢查時，配電房底部花紋鋼板破裂，魏某行從配電房破裂處墜落至地面受傷（墜落高度10米）。

（六）現場勘驗與涉事設備情況

涉事門式起重機，登記使用單位：七公司裝備制造分公司，投入使用時間：2009年9月，注冊代碼：40203702812009090010，規格型號：MG50/10T-26m，產品編號：090617，公司內編號：J02-1031。涉事起重機有斜坡式樓梯（配有防護欄，高度1.14m）及行走過道（配有防護欄，高度為1.14m），配電房（內部為電氣設備，為門式起重機提供電力供應）位于門式起重機頂部大梁下側北部，為出廠配置，未進行過改裝，配電房底部為3mm花紋鋼板，鋼板與箱體四周采用了焊接方式，同時底部花紋鋼板下方東西方向焊接有三根角鋼橫梁用于加固。

2023年4月1日前七公司裝備制造分公司每月對涉事起重機進行一次維保和檢查；2023年4月至2023年6月好伴勞務公司每月對涉事起重機進行一次維保和檢查；2022年6月，七公司裝備制造分公司對涉事門式起重機因油漆褪色進行了油漆粉刷；青島市特種設備檢驗研究院于2023年4月23日對涉事門式起重機完成定期檢驗，檢驗按照起重機械定期檢驗規則（TSG Q7015-2016）附件G規定的項目進行，附件G規定的項目不包括配電房底部承重問題，檢驗結論為合格。根據市場監管總局留言答復，除電梯以外特種設備的維護保養不需要取得特種設備相關資質。

涉事起重機通過斜坡式樓梯（配有防護欄，高度1.14m）進行登高到達頂部水平行走過道（配有防護欄，高度1.14m），通過頂部水平行走過道到達配電房，配電房為金屬封閉結構（水平行走過道盡頭打開門進入配電房內部），從業人員在其中作業的基準面為配電房底部花紋鋼板，不屬于高處作業[5]。

圖1 人員墜落位置

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，直接經濟損失126萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故現場應急處置情況

事故發生后，劉某宇立即撥打了120急救電話，同時向好伴勞務公司主要負責人張某進行了報告，張某于2023年7月10日15時30分許向膠州市應急管理部門進行了報告。

（二）醫療救治和善后情況

120救護車將魏某行送往膠州市中心醫院進行搶救。搶救病例顯示：2023年7月10日15時40分進入急診外科門診，無心跳，無呼吸，采取相應措施進行搶救無效于2023年7月10日16時04分許宣布死亡。

2023年7月13日，好伴勞務公司與魏某行家屬就有關善后及賠償達成協議。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

涉事門式起重機作業環境為露天環境，配電房金屬底板邊緣處油漆脫落、出現銹蝕，魏某行在進入配電房例行保養過程中，金屬底板銹蝕承重不足，破損開裂致魏某行墜落地面是事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.好伴勞務公司自2023年4月1日起租用七公司裝備制造分公司涉事起重機，每月對涉事起重機進行維保和檢查，檢查不徹底，未排查出配電房底部花紋鋼板銹蝕的事故隱患并及時消除。

2.七公司裝備制造分公司將涉事起重機租賃給好伴勞務公司后，統一協調、管理工作存在不足，對好伴勞務公司進行安全檢查過程中，未發現其隱患排查不徹底的問題。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故發生單位

好伴勞務公司開展了日常檢查和隱患排查工作，但隱患工作不細致，不全面，未發現有關事故隱患并采取相應措施消除[6]。

（二）事故相關單位

七公司裝備制造分公司對好伴勞務公司進行了統一協調、管理工作，但七公司裝備制造分公司對好伴勞務公司進行安全檢查存在不足，未發現好伴勞務公司隱患排查不徹底的問題[7]。

五、對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

（一）好伴勞務公司，隱患排查不徹底，未發現門式起重機配電房底部花紋鋼板存在銹蝕的隱患并及時消除，對事故發生負有責任，建議由膠州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定[8]，對好伴勞務公司處以罰款人民幣30萬元至100萬元的行政處罰。

（二）七公司裝備制造分公司對好伴勞務公司統一協調、管理工作存在不足，對好伴勞務公司進行安全檢查過程中，未發現其隱患排查不徹底的問題，對事故發生負有責任，建議由膠州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定[9]，對七公司裝備制造分公司處以罰款人民幣30萬元至100萬元的行政處罰。

（三）張某，男，好伴勞務公司主要負責人，履行安全生產管理職責存在不足，事故隱患未能及時發現并消除，建議由膠州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定[10]，對張勇處以上一年年收入40%罰款的行政處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）好伴勞務公司要深刻吸取此次事故帶來的慘痛教訓，提高事故隱患排查能力和水平，通過此次事故認真仔細研究單位存在的事故隱患，開展一次事故隱患大排查、大整治行動，把事故隱患排查做實做細，發現事故隱患后及時消除。

（二）七公司裝備制造分公司以此事故在全公司開展一次警示教育活動，仔細研究公司范圍內的事故隱患，提高隱患排查治理水平建設，組織公司范圍內所有單位開展一次全面的隱患大排查工作，督促隱患整改到位；加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，提高安全檢查能力和水平，督促承租單位隱患排查工作做實做細。

（三）膠州市市場監管局要在全市范圍內組織對同類起重設備進行排查，及時消除同類事故隱患；加強對特種設備的監管，對特種設備基本信息、使用狀態、檢驗情況等實時動態更新及監測預警；加強對起重機使用企業的監督檢查，將此次事故向全市相關企業進行警示，督促有關單位切實做好特種設備的維保和自查工作。