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丹江口鹽池河東神道明月峽中醫藥康養項目“9.5”一般高處墜落事故調查報告

文檔來源：丹江口市應急管理局		更新日期： 2026年08月24日	點擊數：
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丹江口鹽池河東神道明月峽中醫藥康養項目“9.5”一般高處墜落事故調查報告

丹江口市政府事故調查組
2023年11月2日
 
目 錄
一、事故基本情況………………………………………………………………………2
（一）項目基本情況……………………………………………………………………2  
（二）事故發生單位基本情況…………………………………………………………3  
（三）事故發生單位安全管理情況……………………………………………………4 
（四）事故發生經過……………………………………………………………………4 
（五）事故現場情況……………………………………………………………………5
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況…………………………………………………5 
（七）事故當天天氣情況………………………………………………………………6 
二、事故信息處置及評估情況…………………………………………………………6
（一）事故報告情況……………………………………………………………………6
（二）事故現場應急處置情況…………………………………………………………8
（三）醫療救治和善后情況……………………………………………………………8
（四）事故應急處置評估………………………………………………………………9
三、事故原因分析………………………………………………………………………9
（一）直接原因分析……………………………………………………………………9
（二）管理原因分析……………………………………………………………………9
四、有關責任單位存在的主要問題……………………………………………………10
（一）事故單位…………………………………………………………………………10
（二）有關監管部門……………………………………………………………………11
（三）地方黨委政府……………………………………………………………………11
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議…………………………………………12
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員……………………………………………12
（二）對有關公職人員的處理建議……………………………………………………12     
（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議……………………………13
（四）其他處理建議……………………………………………………………………15
六、事故主要教訓………………………………………………………………………15
七、事故整改和防范措施………………………………………………………………15 
丹江口鹽池河東神道明月峽中醫藥康養項目“9.5”一般高處墜落事故調查報告

2023年9月5日7時20分許，丹江口市鹽池河鎮東神道明月峽中醫藥康養項目施工工地發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約93.15萬元（不含事故罰款）。
接到事故信息后，丹江口市委、市政府高度重視，市政府主要領導和分管領導分別作出批示，并安排市應急管理局赴現場調查核實事故情況。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《湖北省安全生產條例》的相關規定。2023年9月7日，丹江口市政府依法批準成立由市應急局牽頭，市紀委監委、市公安局、市總工會、市住建局、鹽池河鎮政府等單位組成的丹江口鹽池河東神道明月峽中醫藥康養項目“9.5”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請市檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問談話、調查取證等，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和有關單位情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防范措施建議。
經調查認定，該起事故是一起因高處作業安全防護措施不到位導致的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）項目基本情況
東神道明月峽中醫藥康養項目是由丹江口市匯辰農業科技發展有限公司（以下簡稱匯辰公司）投資建設，選址于鹽池河鎮長灘河村陰坡，由于土地性質不能辦理土地征用招拍掛手續。2022年8月7日，該村村民陳興海、姚守義、張永輝、張華理、解興波以個人名義向鹽池河鎮長灘河村委申請使用原有宅基地建房。2022年9月，經丹江口市自然資源和規劃局鹽池河自然資源所、丹江口市鹽池河鎮村鎮規劃建設服務中心、丹江口市鹽池河鎮農業技術推廣服務中心、丹江口市鹽池河鎮人民政府分別簽字審批同意每戶按照180㎡的占地面積在原址進行原拆原建住房。2022年10月18日，匯辰公司與該村村民陳興海、姚守義、張永輝、解興波、解本均簽訂房屋租賃合同，約定租期20年。2023年3月，匯辰公司在無建筑施工資質，也未委托有建筑施工資質單位的情況下，自行組織聘用臨時人員開始施工建設,至事故發生之日，該項目已建房屋占地面積為2086.66㎡。房屋總面積2198.28㎡，多為2層結構。
2023年5月9日，匯辰公司在丹江口市發展和改革局申請立項備案，取得丹江口市發展和改革局核發的湖北省固定資產投資項目備案證。登記備案項目代碼：2305-420381-04-01-398470，項目名稱為東神道明月峽中醫藥康養項目，項目總投資為24000萬元，建設內容及規模為：建設康養度假示范園接待中心9600㎡，康養木屋（300套）55556㎡，中醫院康復養生館2600㎡，中藥材貯藏加工車間4000㎡，月牙生態湖等31處景點建設，8處生態停車場、配套水、電、區域綠化、防火等附屬設施建設。
事故發生后，匯辰公司為了掩蓋無施工資質的事實，謊稱為了完善項目驗收手續和后期合作，于2023年9月8日與湖北泰聚建設工程有限公司簽訂了《工程施工合同》（合同書面日期為2023年2月28日），工程名稱為東神道明月峽中醫藥康養項目（體驗中心），工程內容為新建（外觀仿古式風格）體驗中心一棟共二層，由湖北泰聚建設工程有限公司承接該項目涉及圖紙及工程量清單范圍內的全部工程量的施工。湖北泰聚建設工程有限公司實際未安排施工隊進場施工。
（二）事故發生單位基本情況
丹江口市匯辰農業科技發展有限公司，成立于2023年2月22日，持有丹江口市市場監督管理局于2023年6月9日核發的《營業執照》，統一社會信用代碼：91420381MAC7YU2G6R，注冊類型為其他有限責任公司，注冊地為湖北省十堰市丹江口市鹽池河鎮四組陰坡寨洼，法定代表人為李孝杰，注冊資本貳仟萬圓人民幣，主要經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣、食用農產品初加工，非食用林產品初加工，農產品的生產、銷售、加工、運輸、貯藏及其他相關服務，農業專業及輔助性活動，與農業生產經營有關的技術、信息、設施建設運營等服務、養生保健服務（非醫療）、中醫養生保健服務（非醫療）等。
（三）事故發生單位安全管理情況
匯辰公司法定代表人李孝杰，長住廣東省深圳市，因工作需要，便口頭委托劉紅全權負責東神道明月峽中醫藥康養項目管理和推動事宜（未在匯辰公司擔任職務），2023年2月15日，該公司任命王明春為明月峽中醫藥康養示范園項目現場負責人（具體負責項目施工技術和安全），李孝杰、王明春均未經安全生產教育培訓合格。該公司處于建設階段，未設立安全生產管理機構、未有完備的安全生產規章制度和操作規程，未為從業人員提供符合標準、滿足崗位要求的勞動防護用品。
（四）事故發生經過
9月5日上午6時30分許，項目負責人王明春向楊根群（傷者）、巫長國（死者）、姚兵、梁祥貴、姚萬根5人口頭交代了工作情況和注意安全，交給姚萬根一捆白色尼龍繩（長約20m、直徑約1cm）后下樓照應其他工人干活，5人陸續乘坐升降機登上樓頂，準備在正房（事故發生房屋）左側的小房頂上進行民俗瓦片鋪設，因小房頂先期堆積瓦片過多，影響施工。姚兵5人決定將小房頂上的瓦片往隔壁正房屋頂上轉移（當時正房屋頂鋪設有3.5cm*3.5cm方狀孔眼、厚約3mm的塑膠網片），將先期制作的木梯用尼龍繩連接搭在正房屋脊兩側，梁祥貴站在小房頂上，姚兵、姚萬根、楊根群與巫長國依次在正房后檐同一坡面將民俗瓦片向屋頂斜上方轉移，其中楊根群和巫長國處于靠屋面上部位置，站在同一個木梯上。7時20分許，楊根群及巫長國所在的塑膠網片（連同瓦片、人員）在重力作用下失穩，連帶自制木梯快速向下滑動，楊根群下意識抓住了腳手架鋼管，巫長國下滑過程中碰到楊根群后，面部朝下先行墜地，楊根群隨后腳部著地墜落于地面。 
（五）事故現場情況
事故發生在正房屋頂后檐右側2.5m處，房屋為磚混結構、人字頂、二層房屋，房檐出墻體0.24m，地面距房檐末端8m，房檐最高處距房檐末端水平垂高2.9m，外墻面距房檐頂中心5.4m，屋面角度28°，坡面i=1:1.86。建筑房屋前后均搭設了腳手架，且高于房頂外沿1m，現場腳手架外側未懸掛安全網，未搭設臨時走道板，屋頂上層鋪設有12.8m*2m的塑膠網片7塊，每片塑膠網片在屋面兩側邊沿分別用3顆鋼釘簡單固定，自制木梯及瓦片放置于塑膠網片上，巫長國及楊根群墜落后，所處的塑膠網片已經脫落，掛于后檐腳手架上，瓦片和爬梯墜于地面。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.死者，巫長國，男，1967年2月3日出生，居民身份證號：422601********3533，家住湖北省丹江口市武當山特區****村*組*號。2023年9月5日經姚兵介紹進入東神道明月峽中醫藥康養項目貼瓦工,未取得高處作業資格證。
2.傷者，楊根群，男，1970年1月18日出生，居民身份證號：42260********3033，家住湖北省丹江口市武當山特區*****村*組*號。2023年9月5日經姚兵介紹進入東神道明月峽中醫藥康養項目貼瓦工,未取得高處作業資格證。
3.按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）統計，該起事故直接經濟損失約人民幣93.15243萬元（不含事故罰款）。
（七）事故當天天氣情況
2023年9月4日21時至5日20時，全市晴到多云，鹽池河鎮多云，最高氣溫32-34℃。
二、事故信息處置及評估情況
（一）事故報告情況
2023年9月5日7時23分，丹江口市匯辰農業科技發展有限公司東神道明月峽中醫藥康養項目負責人王明春向劉紅打電話報告事故，但未撥通，遂向劉紅同住人員張勇報告。
7時25分，張勇向劉紅報告事故情況。
7時46分，劉紅向長灘河村支部書記張立斌打電話報告事故情況，并委托張立斌將事故情況向鎮領導報告，但未同步向丹江口市應急管理局報告。
8時許，張立斌到鎮政府將事故情況當面向鹽池河鎮黨委副書記、政法委員胡勝利進行了報告。
10時12分，劉紅再次撥通張立斌電話，告知其有一人死亡，
張立斌將事故情況向鹽池河鎮黨委書記周濤報告，周濤立即安排胡勝利和張立斌趕赴現場了解情況，幫助協調善后事宜并上報信息。
9月6日23時50分，鹽池河鎮黨委書記周濤得知胡勝利未按時上報事故信息，遂電話安排鎮黨政辦主任郭寅華向丹江口市委市政府報送事故信息，郭寅華于9月7日凌晨1時10分，將信息通過傳真上報至丹江口市委市政府，未將事故信息同步報送丹江口市應急管理局。
9月7日上午，丹江口市市委辦公室、市政府辦公室分別向十堰市委總值班室和十堰市政府總值班室書面報告事故信息。
9月7日上午7時17分，丹江口市應急管理局值班人員接到十堰市應急管理局電話，要求核查9月5日鹽池河鎮明月峽工地發生高墜事故情況，丹江口市應急管理局局長聞靜濤立即派員進行現場核實，同時電話向市領導報告，并聯系鹽池河鎮政府了解相關情況后，于8時35分向十堰市應急管理局領導口頭匯報了初步核查情況，9時20分將現場核查情況書面報送至十堰市應急管理局、丹江口市委、市政府。
經調查認定：匯辰公司僅在事故發生后，向鹽池河鎮政府報告事故，未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）規定[ ]向丹江口市應急管理局和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。鹽池河鎮政府接到事故信息后，未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）的規定時限[ ]及時向丹江口市政府和丹江口市應急管理局報告，
導致事故信息遲報。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，項目現場負責人王明春立即和七八個工人趕到現場，幫忙將楊根群和巫長國抬至門口空曠地帶，施工現場質量管理員馬秀均直接撥打鹽池河衛生院救護車司機電話。20分鐘左右，鹽池河鎮衛生院救護車趕到現場，把楊根群和巫長國送上救護車后運往鹽池河鎮衛生院，在救護車上進行簡單救治后轉往丹江口市第一醫院，途徑土關埡時，隨車醫生見巫長國傷情嚴重，立即向丹江口市第一醫院申請救護車轉運，雙方于右岸農夫山泉處換乘救護車，巫長國在丹江口市第一醫院搶救30分鐘后，于9月5日上午9時50分宣布臨床死亡，楊根群經醫生診斷為右跟骨骨折、右距骨骨折，頭皮、身體多處挫傷，送入丹江口市第一醫院住院治療。
（三）醫療救治和善后情況
2023年9月5日9時50分，巫長國經丹江口市第一醫院搶救無效死亡后，匯辰公司即與死者家屬就死亡賠償進行協商，在鹽池河鎮長灘河村村支部書記、村委會主任張立斌的見證下達成一致意見，由施工方一次性賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費等共計86萬元人民幣，并簽訂了協議書。傷者楊根群于2023年9月16日在丹江口第一醫院救治痊愈后出院。
（四）事故應急處置評估                            
事故發生后，匯辰公司及時救援，當地政府在得知事故發生后的第一時間立即組織人員協助企業積極做好善后賠償協調工作。
經評估，本次事故企業現場救援及時，應急處置科學，事故善后積極妥當，未造成社會負面影響。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
楊根群和巫長國高處作業未系安全帶，站在自制的簡易木梯上轉移民俗瓦片，由于施工人員來回走動加上瓦片過重，硬質塑膠網片與水泥屋頂之間摩擦力不足，塑膠網片（連同瓦片、人員）在重力作用下失穩滑動，楊根群和巫長國隨塑料網、爬梯和瓦片一起滑落至地面，是本次事故發生的主要原因。
（二）管理原因分析
匯辰公司安全生產主體責任不落實，以農民自建房的名義無資質進行項目建設，施工現場管理混亂，項目現場負責人和高處作業人員未取得相關資質證件；安全防護措施不到位，未給施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，腳手架未按規定搭設防護網；未對新進人員開展安全教育培訓，安全隱患排查不到位，未及時發現并消除安全隱患。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
丹江口市匯辰農業科技發展有限公司。一是安全生產主體責任未落實。未設置安全生產管理機構，未有完備的安全生產規章制度和操作規程，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，在無建筑施工資質[ ]，也未委托有建筑施工資質單位的情況下，擅自組織無資質人員施工建設。二是施工作業現場無安全管理人員，未按照規定向施工作業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用，安排無高處作業證的臨時工進行高處作業。三是施工現場安全管理混亂。現場防護不到位，未按照《施工腳手架通用規范》（GB 55023-2022）編制腳手架專項施工方案[ ]，首層、施工層無硬質腳手板，架體間無水平防護，架體與主體間大于15cm無防護[ ]，施工層未設置防護欄桿和擋腳板[ ]，立面未采用密目安全網封閉[ ]。四是未組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，未按規定對施工現場人員進行安全生產教育和培訓（全員培訓），未告知作業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。五是事故發生后，僅向鹽池河鎮黨委政府報告事故，未按規定向應急管理部門報告事故。
（二）有關監管部門
丹江口市鹽池河鎮村鎮規劃建設服務中心。未按照《鹽池河鎮人民政府關于調整鹽池河鎮安委會成員的通知》（鹽政發〔2018〕8號）中明確的“負責全鎮建設工程質量綜合管理、建設質量投訴處理及工程監理等工作；負責全鎮民用設施及公共設施的安全監管；監督各類房屋建筑及公共設施的施工和拆除的安全；負責鎮內各類房屋的安全管理；組織建設工程質量事故的調查處理，組織或參與有關安全生產事故的調查處理”相關職責，認真組織開展建筑施工領域安全隱患排查，對東神道明月峽中醫藥康養項目施工現場存在的安全防護不到位、安全管理混亂等隱患問題，未能及時發現，并督促企業消除安全隱患。
（三）地方黨委政府
丹江口市鹽池河鎮黨委政府。一是對安全生產重視不夠。未對轄區內安全風險形勢進行分析研判，未針對性制定建筑施工行業領域安全專項整治方案。二是安全生產隱患排查未形成閉環。安全生產只有檢查、沒有復查，未建立隱患排查臺賬，隱患整改未閉環管理，特別是東神道明月峽中醫藥康養項目主體工程建設以來，鹽池河政府主要領導多次帶隊組織對該項目進行安全檢查，均未發現安全隱患。三是安全生產法律法規學習不深，事故發生后，未按法定職責在規定時間內上報事故信息，導致市委市政府工作被動。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員
巫長國（死者），安全意識淡薄，未取得高處作業資質，在不具備安全條件的環境下，不系安全帶違規從事高處作業，導致事故發生，對本次事故負有直接責任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議免于追究其責任。         
（二）對有關公職人員的處理建議
1.胡勝利，男，中共黨員，丹江口市第十五屆黨代表，現任鹽池河鎮黨委副書記、政法委員，分管機關、綜合治理、信訪維穩、應急管理、安全生產等工作。作為信息報送工作分管領導，在接到事故信息后，未按照鎮主要領導要求在規定時限內向丹江口市委、市政府及應急管理部門報告事故信息，導致丹江口市委市政府工作被動，對事故遲報負有領導責任。建議根據干部管理權限，由市紀委監委提出處理建議。
2.陳明波，男，中共黨員，市鎮兩級人大代表，現任人大主席團主席，主要分管村鎮建設與管理、衛生健康、農村環境整治等工作。未按照安全生產“一崗雙責”的要求，對所分管的東神道明月峽中醫藥康養項目安全生產情況不明，安全生產隱患排查不嚴不細，對企業存在的安全隱患問題未及時發現并督促整改，對事故的發生負有領導責任。建議根據干部管理權限，由市紀委監委提出處理建議。
3.張萬東，男，中共黨員，鹽池河鎮村鎮規劃建設服務中心負責人，對安全生產重視不夠，對所承擔的安全生產職責不清，履職不到位。建議根據干部管理權限，由市紀委監委提出處理建議。
（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.李孝杰，女，中共黨員，作為匯辰公司法定代表人，不具備相應的安全生產知識和管理能力，未嚴格履行安全生產法定職責，且在事故發生后，未按規定向丹江口市應急管理部門報告事故信息，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條[ ]第一、二、三、四、五、六款、第二十七條[ ]第一款、第八十三[ ]條第二款的規定，建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項[ ]的規定，予以行政處罰。
2.王明春，男，作為明月峽中醫藥康養示范園項目現場負責人，未取得建筑施工相關資質證書[ ]，未履行安全生產管理人員職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條[ ]的規定，建議由市應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，予以行政處罰。
3.丹江口市匯辰農業科技發展有限公司，未落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條[ ]第一款、第四十四條[ ]第一款、第四十五條[ ]的規定，建議由應急管理部門依照《中華人民共和國安全
生產法》第一百一十四條第一款[ ]第（一）項的規定予以行政處罰。
對其超出許可面積建房的行為，建議移交丹江口市農業農村行政執法部門調查處理。
4.湖北泰聚建設工程有限公司為幫助匯辰公司完成項目驗收，與匯辰公司補簽施工合同，鑒于該企業是在不知實情的情況簽訂的，未實際履行且與事故發生無直接關系，建議移交至鄖陽區建設主管部門調查處理。
（四）其他處理建議
1.劉紅，男，中共黨員，匯辰公司委托管理人員，東神道明月峽中醫藥康養項目實際負責人，未提出正確建議，導致匯辰公司聘用無資質人員從事安全管理，在不具備建筑施工資質條件下自行建設施工。建議匯辰公司按照內部管理規定給予處理。
2.丹江口市鹽池河鎮黨委政府安全生產屬地管理職責履行不力，責成其向丹江口市委市政府做出書面檢查，并由市安委會按照丹江口市安全生產雙約談工作制度對其進行約談。
3.丹江口市鹽池河鎮村鎮規劃建設服務中心對轄區內房屋建設安全疏于監管。責成其向鹽池河黨委政府做出書面檢查。
六、事故主要教訓
本次事故的發生暴露出企業安全意識淡薄，安全生產主體責任不落實，未建立健全并落實安全生產責任制，企業內部管理混亂，未扎實開展安全風險管控和隱患排查治理，施工現場安全監管缺失等問題，特別是企業在不具備任何建筑施工資質的情況下，擅自組織人員進行施工作業，且未對從業人員開展安全生產教育和培訓，未向施工人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，導致事故發生，教訓深刻。
七、事故整改和防范措施
   為深刻吸取事故教訓，防范和杜絕類似生產安全事故的發生，
建議相關單位落實如下整改措施：
（一）丹江口市匯辰農業科技發展有限公司應深刻吸取此次事故教訓，對照事故暴露出的安全管理問題和漏洞，舉一反三，進一步落實企業主體責任，建立健全安全生產各項規章制度，按照法律法規相關要求，嚴格執行項目管理制度，委托具有資質的建筑施工單位進行施工建設，加強從業人員（特別是臨時聘用人員）安全教育培訓，立即全面開展安全生產隱患排查治理工作，及時發現并消除各類安全隱患。
（二）鹽池河鎮政府要強化屬地監管責任，結合當前開展的重大事故隱患專項排查整治2023行動，對轄區所有行業領域開展一次全面、深入、細致地排查，并建立隱患整改銷號臺賬，做到檢查有記錄、整改有映證、復查有結果，形成隱患閉環管理。以落實丹江口市安全生產“六化”工作為契機，認真分析研判本地安全生產形勢，扎實開展事故警示教育，組織全體干部職工及轄區企業負責人認真學習安全生產相關法律法規，督促企業落實安全生產主體責任，確保此類事故不再發生。	
（三）鹽池河鎮村鎮規劃建設服務中心要嚴格履職盡責，按照《鹽池河鎮人民政府關于調整鹽池河鎮安委會成員的通知》（鹽政發〔2018〕8號）中明確的安全生產工作職責，加強對建筑施工領域安全巡查力度，強化企業安全教育培訓，督促企業強化責任措施落實，確保問題隱患能及時發現，及時整改到位。

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