2016年8月11日14時49分，湖北省當陽市馬店矸石發電有限責任公司熱電聯產項目在試生產過程中，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業命名的產品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導致發生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重傷，直接經濟損失約2313萬元。
一、事故發生經過
2016年8月10日凌晨0點左右，當班員工巡檢時發現集中控制室前樓板上滴水、2號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽，鍋爐運行班長江濤將泄漏情況報告給當班值班長，但直到8月10日8點下班也未收到處置指令。
8月10日11點左右，鍋爐車間主任王懷國率人拆開2號鍋爐事故噴嘴附近部分外殼及保溫棉查看，但未發現滴水情況和泄漏點，于是下令將保溫棉恢復，并要求員工加強監視。
8月11日9點左右，鍋爐運行人員肖學華發現2號鍋爐事故噴嘴附近有泄漏聲音且溫度比平時高，但保溫層未拆除無法確定泄漏點具體位置。
8月11日11點左右，矸石發電公司副總經理趙玉峰率人赴現場查看并測量溫度，發現2號鍋爐事故噴嘴附近保溫層外表已達360℃，指示當班員工繼續加強監控。
8月11日12點32分，肖學華在“鍋爐車間”微信群發布信息稱 “2號爐蒸汽后母管泄漏點最高溫度上漲，11點360℃，12點405℃”、“漏點聲音變大，保溫棉已吹開”。
8月11日12點51分，鍋爐車間司爐鐘緒金在“鍋爐車間”微信群上發布了2號鍋爐事故噴嘴附近的照片。
8月11日12點57分，肖學華將泄漏情況轉發在另一微信群，希望領導能夠看到。
8月11日13點左右，王懷國接鐘緒金報告稱“2號鍋爐主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明顯且伴隨高頻嘯叫聲”。
8月11日13點30分左右，趙玉鋒在廠外接王懷國和生產科副科長張華鋒報告稱“有漏汽現象而且溫度有點高”，趙玉鋒指示他們“向華強化工集團生產部報告并做好開1號鍋爐、停2號鍋爐的準備”，趙玉峰并未及時趕到現場處置。
8月11日13點50分至14點20分左右，華強化工集團生產部部長葉錦華先后三次接矸石發電公司生產科副科長張華鋒和華強化工集團生產調度中心調度莊華程電話報告“2號鍋爐主蒸汽管道有泄漏，請求停爐”。葉錦華沒有趕到現場處置，沒有下達停爐措施消除隱患，沒有向分管領導報告。
8月11日14點20分左右，矸石發電公司設備科科員羅楊向華強化工集團設備動力部部長莊小云電話報告“2號鍋爐蒸汽母管有泄漏，請求派人協助處理”，莊小云安排華強化工集團設備部2名工程師到矸石發電公司集中控制室指導。
8月11日14點30分左右，葉錦華到辦公室向華強化工集團副總經理趙鵬程報告“蒸汽管道泄漏，矸石發電公司要求停爐”后，兩人開始商量華強化工集團減電、減汽的應對方案。
截至14時49分事故發生，華強化工集團和矸石發電公司無任何負責人發出停爐指令，2號鍋爐一直處于運行狀態。
8月11日14時49分，2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴上的焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，2號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側的斷口噴出，3號鍋爐的高溫高壓蒸汽經蒸汽母管從靠近汽機側的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成10余米的錯位，造成除氧間、煤倉間8.0m至15.5m層區域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度530℃，9.5 MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設備損毀。
事故發生4-5分鐘后，事故區域附近員工嚴宗斌開始連續手動關停2號鍋爐和3號鍋爐，耗時10分鐘左右，切斷了高壓主蒸汽管道蒸汽，外排了殘余蒸汽，避免了事故的擴大。
二、事故原因及性質
（一）直接原因
安裝在2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，其焊縫缺陷在高溫高壓作用下擴展，局部裂開出現蒸汽泄漏，形成事故隱患。相關人員未及時采取停爐措施消除隱患，焊縫裂開面積擴大，剩余焊縫無法承受工作壓力造成管道斷裂爆開，大量高溫高壓蒸汽驟然沖向僅用普通玻璃進行隔斷的集中控制室以及其他區域，造成重大人員傷亡。
（二）管理原因
1.造成事故的直接責任原因分析
調查表明，造成本次重大事故有以下四個環節的直接責任：
（1）采購、供應的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品，產品質量是肇事的最主要原因。
華強化工集團的設備采購負責人收受設備供應商昂戈力公司的賄賂，對其相關資質不進行審驗，對其生產能力不進行實地考察，對采購的產品不進行市場詢價，對產品的質量不進行驗收把關，致使劣質產品被安裝在高溫高壓管道上使用。
供應商昂戈力公司在明知自身不具備生產高溫高壓設備資質和條件的情況下，違法制造質量嚴重不合格的劣質事故噴嘴，并偽造產品檢測合格證。其生產的事故噴嘴，將管道本體斷開，人為在噴嘴兩端與管道斷口，增加了兩圈異種鋼焊縫進行焊接，焊縫最薄處有效厚度僅1-2mm，遠遠低于規范要求的21.2mm。且焊接接頭還存在未焊透、未熔合的情況，焊縫有效承載能力遠遠不能滿足高壓主蒸汽管道強度要求。
（2）發現事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業沒有及時有效處置，是造成事故的最直接原因。
事故單位沒有把安全生產放在應有位置，片面追求企業效益最大化，在矸石發電公司調試和試生產期間設備故障和事故隱患不斷，且不具備正常運行能力保障的情況下，仍然把矸石發電公司作為向華強化工集團供電和供熱的主要來源，并強制要求電廠必須保證連續穩定供熱，不得擅自停爐。致使事故噴嘴出現持續泄露的重大事故隱患時，華強化工集團和矸石發電公司相關負責人均不敢輕易決定緊急停爐，使本來只要5分鐘左右，就可以實現減壓停爐的措施未能實施，最終隱患持續惡化，導致重大事故發生。
（3）廠房設計不符合標準規范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。
熱電聯產項目設計沒有按照核準文件要求進行，不符合法律、法規和工程建設強制性標準要求，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設計時，沒有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室違反規定設計使用普通玻璃隔斷，不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全功能，不能在事故發生后有效阻擋和承受高溫高壓蒸汽，為人員逃生爭取必要的時間。
（4）管道檢驗檢測沒有按標準規范進行，監管缺失，放過了焊縫隱患。
事故噴嘴雖然是一種流量計，但也是高溫高壓蒸汽管道的一部分，具有壓力管道的全部功能。管道檢驗檢測機構沒有執行管道有關規定，對事故噴嘴既未進行液壓和氣壓等壓力試驗，也未進行“三代一”，即采用無損檢測、管道系統柔性分析和泄漏試驗代替壓力試驗，致使事故噴嘴的兩條焊縫未進行檢驗檢測，放過了重大事故隱患。
質監部門在進行特種設備監管時，對事故噴嘴具備壓力管道全部功能這一特性視而不見，以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由，機械執行規范標準，對事故噴嘴不檢不管，監管嚴重缺失。
2.造成事故的有關單位責任原因分析
（1）矸石發電公司。一是沒有按照省發改委對矸石發電公司熱電聯產項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內容，批小建大。二是違規自行調試。在項目建設、調試、試生產期間屢次出現事故隱患，未能整改消除，沒有建立健全并落實隱患排查治理制度。三是生產管理存在嚴重漏洞，企業負責人嚴重失職。在事故噴嘴發生重大事故隱患的緊急情況下，矸石發電公司相關負責人沒有立即趕到現場處置，沒有緊急下令停爐，沒有及時向華強集團公司報告。四是安全管理工作缺失，安全生產責任制不落實；未按要求組織安全教育培訓，特種崗位作業人員無證上崗，對安全風險不能正確辨識；矸石發電公司管理人員和現場操作人員安全生產責任不明確、不落實，對重大事故隱患缺乏有效處置機制和能力。
（2）華強化工集團。一是沒有按照省發改委對矸石發電公司熱電聯產項目核準通知的要求建設，擅自變更項目核準內容，批小建大。沒有按照項目核準文件要求委托設計單位開展設計，且要求設計單位違反規定程序編制熱電聯產項目安全設施設計專篇。二是設備采購管理嚴重失控。企業對干部監督管理不力，設備采購相關負責人利用職務上的便利，與設備供應商相互勾結、收受賄賂，導致質量嚴重不合格的劣質產品被采購進來，并被安裝在高溫高壓的管道上，直接導致發生事故。三是沒有按照有關規定委托有資質的單位開展調試工作，擅自組織調試。在未進行鍋爐管道安全檢測驗收、未與供電公司簽訂并網調度協議、未辦理調試質量驗收以及資料完整歸檔的狀況下，擅自轉入試生產。四是通過對矸石發電公司實行“四統一”管理，剝奪其作為獨立法人應具備的安全管理自主權，致使蒸汽管道在發生嚴重泄漏的情況下，矸石發電公司相關負責人要向華強化工集團請示報告，不敢輕易下達停爐的處置措施。五是相關負責人嚴重失職，對事故噴嘴發生重大事故隱患處置不力。華強化工集團相關負責人在接到事故噴嘴出現重大事故隱患的報告后，未趕到現場處置，未及時采取有效處置措施消除隱患，最終導致重大事故發生。六是安全管理工作缺失。安全生產責任制落實不到位，對矸石發電公司安全生產工作監督檢查不力，未按要求組織安全教育培訓，對特種作業人員無證上崗問題未予檢查糾正，以致相關管理人員、技術人員和現場操作人員對安全風險不能正確辨識、對事故隱患缺乏有效處置能力。
（3）昂戈力公司。采取行賄手段，與華強集團公司設備采購相關負責人相互勾結。在自身不具備高溫高壓設備生產資質和生產條件的情況下，為華強集團公司提供質量嚴重不合格的劣質產品，并謊稱經過第三方檢測，提供虛假的產品合格證書。昂戈力公司制造供應并被安裝在2號鍋爐主蒸汽管道上的事故噴嘴，在高溫高壓管道運行中焊縫缺陷產生裂口不斷擴大，導致管道斷裂爆開，造成重大人員傷亡，對事故發生負有責任。
（4）環能設計院。沒有按照省發改委項目核準文件要求開展設計，未嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準進行規范設計，在對集中控制室（兼消防控制室）、交接班室與高溫高壓蒸汽管道進行布置設計時，未考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區域之間的合理避讓、安全隔離。集中控制室僅設計普通玻璃隔斷，未按照《小型火力發電廠設計規范》（GB50049-2011）、《火力發電施工圖設計文件內容深度規定 第10部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等規定對該隔斷提出隔熱、防火、抗沖擊等技術要求，致使其不具備隔熱、防火、抗沖擊等安全性能，存在重大事故隱患，在遇上高溫高壓蒸汽噴射外泄時，失去防護作用，導致重大人員傷亡，對事故發生負有責任。該單位還違反規定程序編制出具熱電聯產項目安全設施設計專篇。
（5）湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院。負有對特種設備進行法定檢驗檢測的職責。沒有依法履行職責，對事故噴嘴也是管道一部分的功能特性視而不見，未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責，未按《工業金屬管道工程施工質量驗收規范》（GB50184-2011）的要求對管道進行試驗，僅以事故噴嘴未列入特種設備目錄為由，不對高溫高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴進行檢驗檢測。
（6）宜昌市質量技術監督局。負有對宜昌市行政區域內特種設備安全監督管理的職責。沒有依法履行職責，對湖北特種設備檢驗檢測研究院宜昌分院履行特種設備檢驗檢測職責的監督管理不到位，對事故企業這類使用高溫高壓特種設備的重點單位失管漏管，沒有及時發現和糾正壓力管道特種人員無證上崗的違法違規行為。
（7）湖北特種設備檢驗檢測研究院。負有對省內特種設備檢驗檢測、人員培訓考核的職責。作為湖北省質量技術監督局直屬事業單位，是經國家質量監督檢驗檢疫總局核準的特種設備法定檢驗檢測機構，是宜昌分院的上級單位。未履行業務指導和監督管理職責，對宜昌分院的履職管理和安全教育缺失，對宜昌分院未正確履行壓力管道檢驗檢測法定職責的問題失察。
（8）湖北省質量技術監督局。負有對全省特種設備安全監督管理的職責。沒有依法履行職責，對宜昌市質監局、當陽市質監局未認真履行特種設備安全監管職責的問題失察，對湖北特種設備檢驗檢測研究院及其宜昌分院未認真履行特種設備檢驗檢測法定職責的問題失察，對下級單位的履職管理和安全教育缺失，對全省高溫高壓管道安全監管的組織指導不力。
（9）當陽市經濟商務和信息化局。負有對當陽市行政區域內電力事業的監督管理職責。沒有依法履行職責，對事故單位熱電聯產項目安全生產工作監督管理不力，未督促事故單位及時排查消除事故隱患，在事故單位熱電聯產項目不具備并網運行條件的情況下，為其申報并網運行資格。
（10）宜昌市經濟和信息化委員會。負有對宜昌市行政區域內電力事業的監督管理職責。沒有依法履行職責，對當陽市經濟商務和信息化局履行電力事業監督管理職責指導、監督不力，在事故單位熱電聯產項目不具備并網運行條件的情況下，為其申報并網運行資格。
（11）湖北省能源局。負有對省內電力建設項目核準、監督和管理職責。沒有依法履行職責，未認真貫徹落實國家電力建設項目監督管理法規政策，未切實履行行業管理職能，沒有明確小型火電建設項目核準后的管理權限問題，導致小型火電建設項目存在監管漏洞。對未按核準要求建設行為沒有及時發現并責令整改。未按規定要求對矸石發電公司熱電聯產項目現場核查就對其并網確認。
（12）宜昌市發展和改革委員會。負有申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實省發改委項目核準文件中有關事項要求監督管理不到位，僅將省發改委核準項目文件轉發當陽市發展和改革局，對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監督檢查。對矸石發電公司熱電聯產項目未按省發改委核準內容建設的問題失察失管。
（13）當陽市發展和改革局。負有對申報能源項目的初審和管理職責。沒有依法履行職責，對落實宜昌市發改委轉發省發改委項目核準文件中有關事項要求監督管理不到位，對能源項目在建設過程中不跟蹤督辦、不監督檢查。對矸石發電公司熱電聯產項目未按省發改委核準內容建設的問題失察失管。
（14）當陽市國土局。負有對本行政區域內國有土地資源的監管職責。沒有依法履行職責，在矸石發電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規為其辦理國土使用產權證。
（15）當陽市住建（規劃）局。負有對本行政區域內城市建設規劃的監管職責。沒有依法履行職責，在矸石發電公司申報事項不具備法定條件的情況下，違規為其辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、施工許可證。
（16）當陽市人民政府。負有對本行政區域內安全生產的屬地管理職責。沒有依法履行職責，未嚴格執行安全發展的要求，對本地安全生產工作組織領導不力，未組織有關部門對事故單位安全生產實施嚴格的監督管理，對有關部門未認真履行安全監管職責的問題失察。
（17）宜昌市人民政府。負有對本行政區域內安全生產的屬地管理職責。沒有依法履行職責，對下級政府和本級政府有關部門未認真履行安全監管職責的問題失察，對本地安全生產工作組織指導不力。
（三）事故性質認定
湖北當陽市馬店矸石發電有限責任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故是一起生產安全責任事故。
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