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龍崗園山安良站網(wǎng)架完善頂管工程“11·23”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報告

文檔來源：深圳市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年04月23日	點擊數(shù)：
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龍崗園山安良站網(wǎng)架完善頂管工程“11·23”
一般物體打擊死亡事故調(diào)查報告
2024 年11 月23 日10 時34 分許，位于龍崗區(qū)園山街道良
華街的安良站網(wǎng)架完善工程在頂管作業(yè)過程中發(fā)生一起一般物
體打擊事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟損失250 萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國
務(wù)院令493 號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》
（2021 年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局
牽頭，成立了由區(qū)發(fā)展和改革局、區(qū)供電局、區(qū)總工會、龍崗公
安分局、園山街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委介入，
組長由區(qū)應(yīng)急管理局局長黃權(quán)擔任，副組長由區(qū)應(yīng)急管理局副局
長趙恒擔任。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實
事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查清了
事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，
認定了事故性質(zhì)，對有關(guān)責任單位、人員提出了處理建議，針對
事故原因提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查認定，龍崗園山安良
站網(wǎng)架完善頂管工程“11·23”一般物體打擊死亡事故是一起因
深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，施工
現(xiàn)場外來人員管控缺位，呂某斌違規(guī)操作頂管機進行頂管作業(yè)造
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成的生產(chǎn)安全責任事故1。
一、基本情況
（一）工程情況
工程名稱：深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年配網(wǎng)常
規(guī)基建項目第二批施工框架公開招標合同（第2 標包）子合同
（一）；建設(shè)單位：深圳供電局有限公司；監(jiān)理單位：深圳市威
彥達電力工程監(jiān)理有限公司；總包單位：深圳市龍睿能源發(fā)展有
限公司；分包單位：深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司；頂管工程
單位：深圳市金碧煌管道工程有限公司。
2022 年12 月27 日，深圳供電局有限公司與深圳市威彥達
電力工程監(jiān)理有限公司簽訂《監(jiān)理合同》，委托深圳市威彥達電
力工程監(jiān)理有限公司對深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年
配網(wǎng)常規(guī)基建、業(yè)擴配套、應(yīng)急等工程監(jiān)理框架招標（第1 標段），
監(jiān)理范圍：工程范圍、階段范圍和工作范圍，包括龍崗區(qū)配網(wǎng)常
規(guī)基建、業(yè)擴配套、應(yīng)急等項目工程監(jiān)理。
2024 年1 月4 日，深圳供電局有限公司與深圳市龍睿能源
發(fā)展有限公司簽訂《施工合同》，承包范圍:批復(fù)的施工圖紙范
圍內(nèi)的配電網(wǎng)建筑、安裝及調(diào)試工程，包括配電站（開關(guān)站）部
分、架空線路部分、電纜線路部分、通信及調(diào)度自動化部分，深
圳市龍睿能源發(fā)展有限公司任命李某為項目經(jīng)理，雙方簽訂了安
［1］《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）第三條：根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡稱事故）
造成的人員傷亡或直接經(jīng)濟損失，事故一般分為以下等級：（四）一般事故，是指造成3 人以下死亡，或者10 人
以下重傷，或者1000 萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。
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全管理協(xié)議約定了各自的安全管理職責。
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司與深圳市興金輝電力設(shè)備有
限公司簽訂《電網(wǎng)建設(shè)工程專業(yè)分包合同》，工程名稱：龍崗橫
崗大康站F06、F07、F10、簡龍站F01 和安良站F01 網(wǎng)架完善工
程，工程范圍：設(shè)備基礎(chǔ)、電纜井、電纜管道、頂管等土建施工，
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司任命李某為項目經(jīng)理，深圳市興金
輝電力設(shè)備有限公司任命張某娓為項目經(jīng)理。雙方簽訂了《安全
協(xié)議書》，深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司對深圳市興金輝電力設(shè)
備有限公司進行安全資質(zhì)審查，監(jiān)督深圳市興金輝電力設(shè)備有限
公司編制、報批施工方案，向深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司傳
達有關(guān)安全施工、治安、消防工作管理制度。深圳市興金輝電力
設(shè)備有限公司依法建立健全施工安全管理制度，嚴格執(zhí)行南方電
網(wǎng)公司《電網(wǎng)建設(shè)安全健康與環(huán)境管理辦法實施細則》，對派出
的施工人員持證上崗和上崗前安全教育全面負責，開工前負責配
合對施工人員進行安全技術(shù)交底，人人簽名記錄，嚴格按照安全
規(guī)程、制度要求組織實施現(xiàn)場施工作業(yè)，辦理各類工作票，并負
責全面執(zhí)行各項安全措施。
深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司與深圳市金碧煌管道工程
有限公司簽訂《頂管工程承包合同》，施工內(nèi)容：B1-B2、C27-C30、
D5-D6 段頂管，承包方式：包工、包人員、包機械。
深圳供電局有限公司龍崗供電局2023 年配網(wǎng)常規(guī)基建項目
第二批施工框架公開招標合同（第2 標包）子合同（一）共123
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個項目，龍崗橫崗大康站F06、F07、F10、簡龍站F01 和安良站
F01 網(wǎng)架完善工程為其中1 個項目，該項目包括B1-B2、C27-C30、
D5-D6 段頂管施工，事發(fā)時正在進行C27-C30 頂管作業(yè)。
（二）項目監(jiān)管情況
根據(jù)《深圳供電局有限公司各部門（單位）內(nèi)設(shè)機構(gòu)主要職
責》，深圳龍崗供電局根據(jù)電網(wǎng)規(guī)劃，結(jié)合本區(qū)域配網(wǎng)運行情況，
提出轄區(qū)內(nèi)配網(wǎng)項目建設(shè)計劃，深圳供電局組織設(shè)計、監(jiān)理、施
工招投標和簽訂合同后，龍崗供電局負責組織實施，施工項目部
由龍崗供電局橫崗供電分局成立。
（三）事故相關(guān)單位及人員基本情況
1.深圳市威彥達電力工程監(jiān)理有限公司（曾用名）成立于
1998 年5 月25 日，為有限責任公司（法人獨資），2023 年11
月16 日名稱變更為深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司；法定代表
人：池某強；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300708409709E；注冊地
址：深圳市羅湖區(qū)清水河街道泥崗西路1008 號九明大廈B 區(qū)4、
5 樓；經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)、工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘
察、設(shè)計、監(jiān)理除外）、招投標代理服務(wù)、設(shè)備監(jiān)理服務(wù)等。取
得了電力工程監(jiān)理甲級、機電安裝工程監(jiān)理甲級資質(zhì)證書（證書
編號：E244009856），有效期至2024 年12 月26 日。
2.深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司成立于1999 年3 月8 日，
為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：鄧某；統(tǒng)一社會信
用代碼：91440300708489833J；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)園山街
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道保安社區(qū)新園路1-3 號101；經(jīng)營范圍：輸變電工程專業(yè)承包
叁級、承裝、承修、承試110kV 及以下配電設(shè)施工程等。取得了
輸變電工程專業(yè)承包三級建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：
D344103336），有效期至2024 年12 月31 日。《承裝（修、試）
電力設(shè)施許可證》，許可類別和等級：承裝類三級、承修類三級、
承試類三級，有效期至2025 年7 月30 日。《安全生產(chǎn)許可證》
（粵）JZ 安許證字［2023］009509，有效期至2027 年7 月31
日。
3.深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司成立于2008 年11 月11
日，為有限責任公司；法定代表人：李某才；統(tǒng)一社會信用代碼：
914403006820134734；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)園山街道保安社
區(qū)新園路1 號辦公樓501；經(jīng)營范圍：承裝、承修五級電力設(shè)施、
生產(chǎn)配電柜、母線槽、橋架等。取得了輸變電工程專業(yè)承包三級
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D344045141）。《承裝（修、
試）電力設(shè)施許可證》，許可類別和等級：承裝類五級、承修類
五級，有效期至2029 年1 月9 日。《安全生產(chǎn)許可證》（粵）
JZ 安許證字〔2023〕026817，有效期至2027 年5 月24 日。
4.深圳市金碧煌管道工程有限公司成立于2018 年11 月8
日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：李某城；統(tǒng)
一社會信用代碼：91440300MA5FCW096A；注冊地址：深圳市坪山
區(qū)碧嶺街道碧嶺社區(qū)上沙一巷7 號101；經(jīng)營范圍：機械租賃、
管道技術(shù)工程、非開挖頂管工程的施工等。經(jīng)調(diào)查，推拉管頂管
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作業(yè)不需要企業(yè)取得資質(zhì)證書。
5.邱某洪，男，48 歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：
350*******512，深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)代表，負
責本項目園山街道監(jiān)理工作。
6.李某，男，35 歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：
440******434，深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司項目經(jīng)理，得了建
造師執(zhí)業(yè)資格證書，負責項目管理工作。
7.岑某曉，男，44 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440******019，深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司變更后的項目經(jīng)
理，負責項目全面管理工作，未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證書。
8.梁某圖，男，31 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440******218，深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司現(xiàn)場負責人，負
責頂管作業(yè)施工現(xiàn)場管理工作。
9.李某城，男，29 歲，漢族，廣東茂名人，身份證號碼：
440*******259，深圳市金碧煌管道工程有限公司法定代表人，
負責組織施工工作。
10.呂某斌，男，53 歲，漢族，湖北武穴人，身份證號碼：
422*******116，深圳市金碧煌管道工程有限公司工人，事發(fā)時
負責頂管機操作工作，取得了頂管機操作證。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
（一）事故發(fā)生前情況
因安良站網(wǎng)架完善工程C27-C30 頂管作業(yè)需要吸污車清理
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頂管作業(yè)過程中產(chǎn)生的泥漿，深圳市金碧煌管道工程有限公司法
定代表人李某城致電深圳市龍崗區(qū)來記汽配店老板梁某來，要其
安排吸污車和人員到園山街道良華街清理泥漿。2024 年11 月23
日，梁某來安排陳某年駕駛粵BLB020 吸污車到良華街清理泥漿。
（二）事故經(jīng)過
2024 年11 月23 日8 時40 分許，深圳市金碧煌管道工程有
限公司李某城和工人呂某斌、梁某陽、李某進4 人到達良華街進
行頂管作業(yè)，陳某年駕駛排污車已在頂管作業(yè)現(xiàn)場等候，李某城
負責轉(zhuǎn)運鉆桿，呂某斌負責操作頂管機，李某進負責在出鉆口位
置拆卸出土鉆桿，陳某年負責在出鉆口位置抽吸頂管作業(yè)產(chǎn)生的
泥漿。在頂管機頂管擴孔作業(yè)過程中，李某進看見路面鼓起滲出
泥漿，便使用對講機通知呂某斌，呂某斌等人現(xiàn)場查看情況后安
排陳某年操作吸污車將路面滲出的泥漿抽吸進污水罐內(nèi)。泥漿抽
吸結(jié)束后，呂某斌回到頂管機位置繼續(xù)進行頂管作業(yè)，作業(yè)過程
中其使用對講機詢問李某進“可不可以回推”，李某進使用對講
機回復(fù)“可以”，呂某斌聽到回復(fù)后就操作頂管機給進，前端鉆
桿從出鉆口頂出后，李某進使用對講機通知呂某斌停止操作，呂
某斌就暫停頂管機，鉆桿停止動作。這時李某進使用管鉗將前端
鉆桿卸下，拆下前端鉆桿后，深圳市金碧煌管道工程有限公司李
某才將李某進的對講機拿走，自己站在出鉆口圍欄外指揮呂某斌
開停頂管機。10 時31 分許，頂管機暫停，李某進走到圍欄外換
衣服，陳某年站在圍欄外。10 時33 分許，李某進進入圍欄內(nèi)到
8
出鉆口的位置，陳某年也到出鉆口的位置將第二節(jié)鉆桿使用管鉗
固定，李某進敲打前端鉆桿后發(fā)現(xiàn)管鉗固定的第二節(jié)鉆桿不牢，
站在旁邊的陳某年見狀準備重新使用管鉗將第二節(jié)鉆桿固定，李
某進用肩膀?qū)㈥惸衬陻D開，自己使用管鉗將第二節(jié)鉆桿固定，陳
某年站在旁邊觀看。10 時34 分許，李某進使用另外一把管鉗準
備拆卸前端鉆桿時，呂某斌聽到對講機內(nèi)有聲音，未確認便操作
頂管機給進，鉆桿發(fā)生動作旋轉(zhuǎn)，帶動固定鉆桿的管鉗逆時針旋
轉(zhuǎn)，管鉗手柄旋轉(zhuǎn)后擊中陳某年頭部。
三、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）相關(guān)企業(yè)信息報告、應(yīng)急響應(yīng)、現(xiàn)場應(yīng)急處置及評估
情況
事故發(fā)生后，李某進立即查看陳某年傷勢，李某才使用對講
9
機通知呂某斌停止頂管機，并通知工程車到場，同時將事故上報
管理人員。10 時37 分許，工程車到場，工友聞訊跑到現(xiàn)場合力
將陳某年抬上工程車送往龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院搶救。12 時5 分
許，陳某年經(jīng)龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院搶救無效宣告死亡。
綜上，該起事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將事故上報，并將陳
某年送往龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院搶救。應(yīng)急救援過程中，應(yīng)急處置、
信息報告及時，應(yīng)急處置恰當，未出現(xiàn)相關(guān)企業(yè)和工作人員遲報、
謊報、瞞報事故情形，也未發(fā)生救援不及時，破壞事故現(xiàn)場等行
為。
（二）相關(guān)政府部門應(yīng)急處置及評估情況
接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)供電局、園山街道辦事
處、梧桐派出所等相關(guān)職能部門的有關(guān)人員先后到達事故現(xiàn)場開
展調(diào)查處理，啟動事故應(yīng)急預(yù)案，各部門責成相關(guān)涉事單位積極
進行醫(yī)療救治，妥善處理事故善后事宜，配合政府開展事故調(diào)查，
并在第一時間將該起事故上報至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。
綜上，該起事故發(fā)生后，政府相關(guān)職能部門接到事故報告后
應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，信息報送及時。
（三）善后處置情況
事故發(fā)生后，涉事相關(guān)單位安排人員負責死者善后工作，安
撫家屬情緒。2024 年11 月28 日，各方簽訂《善后賠償協(xié)議》，
善后工作已妥善處置。
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四、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
（一）事故造成的人員傷亡
陳某年，男，35 歲，漢族，廣東化州人，身份證號碼：
440******975，深圳市龍崗區(qū)來記汽配店吸污車駕駛員。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失250 萬元人民幣，主要是人道主義補
償金、工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等費用。
五、調(diào)查情況
（一）頂管機情況。涉事頂管機產(chǎn)權(quán)單位：深圳市金碧煌管
道工程有限公司，產(chǎn)品名稱為ZT-32 型非開挖鋪管鉆機，進給力
為320kN，回拉力為320kN，扭矩為11.0kNm，外形尺寸：6150mm
×2280mm×2500mm，功率為132kW，入射角為3°-18°，轉(zhuǎn)速為
0-140r/min，重量為9000kg，出廠編號：83202473，制造單位：
深圳市鉆通工程機械股份有限公司。經(jīng)調(diào)查，該設(shè)備經(jīng)報審合格
入場。
11
（二）頂管機構(gòu)造情況
涉事頂管機主要由履帶驅(qū)動裝置、鉆架、給進架、動力頭、
夾持器、柴油發(fā)電機、液壓傳動系統(tǒng)、行走操縱臺和鉆孔操縱臺
等組成，從該設(shè)備的結(jié)構(gòu)來看，屬于水平定向鉆機，該機使用一
個可調(diào)向操控的鉆頭，鉆頭連接在鉆管串列的端部，用于地下水
平鉆孔。
（三）頂管機工作原理
柴油發(fā)電機為涉事頂管機系統(tǒng)提供電力支持，確保電氣組件
如液壓泵、控制系統(tǒng)、監(jiān)測裝置等的正常運行，液壓系統(tǒng)的液壓
馬達向鉆機所有運動部件提供動力，其中履帶、給進架、動力頭
通過液壓馬達驅(qū)動，鉆架、夾持器通過液壓缸驅(qū)動。
涉事頂管機通過履帶驅(qū)動裝置進行移動，采用行走操縱臺控
制其前進、后退及轉(zhuǎn)向，從而引導(dǎo)頂管機到達指定作業(yè)位置。鉆
架主要是控制鉆桿的鉆進角度，動力頭和給進架實現(xiàn)鉆進功能的
重要部件，鉆架、動力頭和給進架共同構(gòu)成鉆機的主體結(jié)構(gòu)，它
們協(xié)同作用以支撐鉆桿，并通過鉆孔操縱臺來調(diào)整動力頭的旋轉(zhuǎn)
速度和給進架鉆進速度，夾持器則負責夾持與釋放鉆桿操作，主
要用于拆卸鉆桿。
（四）頂管機工作流程
涉事頂管機到達指定作業(yè)位置后，操作者操控鉆架的液壓
缸，使鉆架傾斜達到預(yù)定的鉆入角度，并在動力頭處安裝鉆桿和
鉆進鉆頭或?qū)蜚@頭，操縱該設(shè)備使鉆桿向地面鉆進，通過反復(fù)
12
切換鉆進鉆頭和導(dǎo)向鉆頭，并采用導(dǎo)向儀監(jiān)測鉆頭的位置，使鉆
進路線按預(yù)定的軌跡到達出口位置，鉆進的過程中動力頭順時針
旋轉(zhuǎn)，給進架同時向前頂進，當給進架到達前端限位時，頂管機
停機，并操作動力頭和夾持器配合松開動力頭與鉆桿之間的連
接，給進架往后移動，增加一段鉆桿后繼續(xù)鉆進，如此反復(fù)。當
地下軌跡鉆通后，操作者在出口部位把鉆頭換成擴孔鉆頭對預(yù)定
的地下軌跡進行擴孔，擴孔過程動力頭也是順時針旋轉(zhuǎn)，給進架
往后移動，當給進架移動到后端限位時，入口部位的操作者拆卸
一段鉆桿，出口部位的操作者增加一段鉆桿，如此反復(fù)，通過不
斷更換更大直徑的擴孔鉆頭，從而使地下管孔達到設(shè)計孔徑。
（五）現(xiàn)場勘查情況
1.頂管作業(yè)場地布局情況
頂管作業(yè)計劃作業(yè)長度約96m，頂管機錨固在良華街東北方，
出鉆口位于良華街東南方，頂管機與出鉆口相距約100m，作業(yè)
人員使用對講機發(fā)出指令和通話。
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2.涉事頂管機現(xiàn)狀情況
涉事頂管機的地錨板已固定在地面，鉆架處于傾斜狀態(tài)，動
力頭連接的鉆桿一直往地面延伸，鉆桿在地底沿人行道邊緣一直
向北掘進，從良華街與沙荷路交界處伸出地面的鉆桿長約6m，
鉆桿端部未見鉆頭。
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3.鉆桿情況
每根鉆桿長約3m，前后鉆桿搭接部位采用內(nèi)外牙旋緊連接，
此次頂管作業(yè)需將32 節(jié)鉆桿連接鉆孔成型。
4.事發(fā)部位情況
事發(fā)部位周邊護欄圍合，護欄懸掛安全警示標識，出鉆坑混
凝土路面切割呈長方形，吸污車吸污管放置在出鉆坑位置，出鉆
坑旁堆放PVC 塑膠管和出鉆坑挖土。
5.管鉗情況
現(xiàn)場共2 把管鉗，一把用于固定第二節(jié)鉆桿防止扭動，另外
一把用于拆卸末端鉆桿，管鉗總長約80-100cm,重約8kg。
（六）頂管作業(yè)管理情況
1.項目風險等級評定
根據(jù)《中國南方電網(wǎng)公司基建施工作業(yè)風險分級管控要求》
及《中國南方電網(wǎng)公司電力建設(shè)施工安全基準風險指南》，網(wǎng)架
15
完善工程頂管作業(yè)屬于低風險等級。
2.項目作業(yè)票情況
根據(jù)《深圳供電局有限公司基建安全管理辦法》，項目實
施二票審批制，即深圳供電局配電第二種工作票和水平定向鉆
（非開挖頂管）作業(yè)工程安全施工作業(yè)票。
經(jīng)調(diào)查，深圳供電局配電第二種工作票和水平定向鉆（非開
挖頂管）作業(yè)工程安全施工作業(yè)票內(nèi)容、審批符合要求。
3.作業(yè)票檢查情況
經(jīng)調(diào)查，深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司和深圳市龍睿能源
發(fā)展有限公司的管理人員到場核實水平定向鉆（非開挖頂管）作
業(yè)工程安全施工作業(yè)票信息。
4.項目經(jīng)理人員更換情況
經(jīng)調(diào)查，2024 年10 月16 日，深圳市興金輝電力設(shè)備有限
公司項目經(jīng)理張某娓因身體原因請假，深圳市興金輝電力設(shè)備有
限公司擅自更換項目經(jīng)理，任命未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證書的岑
某曉為項目經(jīng)理。
10 月25 日，深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司下發(fā)《工作聯(lián)系
單》，要求深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司按照項目經(jīng)理變更流
程報深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司審核批準。11 月7 日，深圳
市龍睿能源發(fā)展有限公司審核發(fā)現(xiàn)項目經(jīng)理岑某曉未取得建造
師執(zhí)業(yè)資格出任項目經(jīng)理，要求深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司
任命具備執(zhí)業(yè)資格的人員擔任項目經(jīng)理，并要求2024 年11 月
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30 日具備執(zhí)業(yè)資格的項目經(jīng)理到崗履職。
截止事發(fā)時，岑某曉仍擔任項目經(jīng)理進行項目的管理工作，
深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司未發(fā)現(xiàn)深圳市興金輝電力設(shè)備
有限公司違規(guī)更換項目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證
書進行管理項目工作。
5.教育培訓情況
龍崗區(qū)供電局橫崗供電分局項目部組織了各參建單位項目
安全交底培訓，并定期組織各參建單位進行專項安全教育培訓。
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司組織了深圳市興金輝電力設(shè)
備有限公司進行項目安全交底培訓和專項安全教育培訓，組織頂
管作業(yè)人員進行了三級安全教育培訓。
深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司組織頂管作業(yè)人員進行了
安全技術(shù)交底和施工方案交底，但安全教育培訓檔案不全。
6.現(xiàn)場管理情況
該項目屬于低風險項目，深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司和
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司以巡查為主，深圳市興金輝電力設(shè)
備有限公司負責作業(yè)現(xiàn)場的管理工作。根據(jù)《頂管作業(yè)操作規(guī)
程》，出鉆口工作點配備作業(yè)人員裝拆鉆頭、鉆桿、拉管協(xié)助吸
污車作業(yè)，在出鉆口側(cè)工作點，必須配備安全監(jiān)護人，開、停機
指令在開工前互相對頻及試通話，確保指令清晰，開、停機指令
必須由操作員和對側(cè)人員進行復(fù)核確認。
經(jīng)調(diào)查，2024 年11 月23 日，深圳市威彥達工程監(jiān)理有限
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公司和深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司對涉事項目進行了安全巡
查。深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司安排梁某圖、曾某清、劉某
發(fā)負責現(xiàn)場的管理工作，頂管作業(yè)過程中外來人員進入施工現(xiàn)場
無人制止。
（七）其他調(diào)查情況
根據(jù)詢問筆錄，10 時34 分許，李某才未使用對講機發(fā)出頂
管機給進指令，呂某斌未聽清確認對講機指令操作頂管機給進。
（八）監(jiān)控視頻情況
1.出鉆口位置監(jiān)控視頻情況
2024 年11 月23 日10 時31 分35 秒，李某進從出鉆口走到
護欄外換衣服，陳某年站在護欄外；10 時31 分50 秒，停在護
欄外的貨車開走；10 時32 分33 秒，鉆桿動作；10 時32 分47
秒，鉆桿停止動作；10 時32 分50 秒，李某進從護欄外走到出
鉆口位置，陳某年跟隨李某進從護欄外走到出鉆口位置；10 時
33 分，陳某年使用管鉗將出土的第二節(jié)鉆桿固定，然后站在鉆
桿旁；10 時33 分33 秒，李某進使用錘子敲擊末端鉆桿，發(fā)現(xiàn)
固定第二節(jié)鉆桿的管鉗松動，陳某年見狀準備重新使用管鉗將第
二節(jié)鉆桿固定，李某進用肩膀?qū)㈥惸衬陻D開，自己使用管鉗將第
二節(jié)鉆桿固定，陳某年站在旁邊；10 時34 分26 秒，李某進使
用管鉗拆卸末端鉆桿；10 時34 分31 秒，鉆桿動作帶動固定第
二節(jié)鉆桿的管鉗旋轉(zhuǎn)，管鉗手柄擊中陳某年頭部，李某才見狀使
用對講機發(fā)出停止操作頂管機指令；10 時34 分42 秒，鉆桿停
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止動作。
2.頂管機位置監(jiān)控視頻情況
2024 年11 月23 日10 時32 分33 秒頂管機給進，47 秒停止；
10 時34 分31 秒頂管機給進，42 秒停止。
（九）安全用品提供、使用情況
經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時李某進和陳某年穿戴了勞動防護用品工作
服、安全帽等。
（十）天氣情況
事發(fā)時間為2024 年11 月23 日10 時34 分許，陰天，天氣
情況對事故發(fā)生無影響。
（十一）司法鑒定情況
2024 年12 月2 日，深圳市公安局龍崗分局梧桐派出所委托
廣東中一司法鑒定中心對陳某年死亡原因進行鑒定。2025 年1
月17 日，廣東中一司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，陳
某年額頂部有大片狀頭皮下出血，對應(yīng)硬膜外血腫、硬膜破裂伴
腦挫裂傷（部分腦組織挫碎），顱骨凹陷性粉碎性骨折。鑒定意
見：被鑒定人陳某年系鈍性物體撞擊頭部致顱腦損傷死亡。
六、技術(shù)鑒定情況
2025 年1 月21 日，廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站對涉事鋪管
鉆機（水平定向鉆機）是否存在誤動作進行檢測，對涉事設(shè)備進
行空載運行試驗，該設(shè)備能正常啟動運轉(zhuǎn)，操縱鉆孔操縱臺的6
個操縱手柄試驗涉事設(shè)備的各個動作，各動作均采用液壓驅(qū)動，
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卸扣/復(fù)位、正轉(zhuǎn)/反轉(zhuǎn)、給進/回拉、2 個夾持器的夾緊/松開和
起塔/落塔的動作均正常，運行平穩(wěn)，無干涉、無卡阻，未見異
常動作。現(xiàn)場反復(fù)試驗正轉(zhuǎn)/反轉(zhuǎn)操縱手柄，未發(fā)現(xiàn)該功能有誤
動作的情況。
鑒定意見：涉事設(shè)備各操縱手柄的操縱動作靈活，均未見卡
阻，鉆桿正轉(zhuǎn)/反轉(zhuǎn)未見異常動作，因此可排除事故是由于設(shè)備
本身誤動作所導(dǎo)致。
七、事發(fā)時情況分析
事發(fā)時，涉事頂管機處于擴孔階段，正采用擴孔鉆頭對鉆進
路線進行回拉擴孔，擴孔期間由于地下積水嚴重，導(dǎo)致地面受壓
破裂滲水，頂管機操作人員呂某斌把擴孔鉆頭給進退出后，把積
水抽干再繼續(xù)擴孔，在操作拆卸鉆桿期間，未聽清確認操作指令
啟動頂管機引發(fā)本次事故。
八、事故相關(guān)單位安全管理情況
（一）深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司存在的安全管理情況
深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司作為監(jiān)理單位，對違規(guī)更換
項目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證書管理項目的情況
失察。
（二）深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司存在的安全管理情況
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司未嚴格督促專業(yè)分包單位執(zhí)
行項目管理制度，未及時督促其整改。
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（三）深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司存在的安全管理情況
深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全，未
對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生
產(chǎn)責任制的落實；安全教育培訓流于形式，作業(yè)人員不熟悉項目
安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；違規(guī)更換項目經(jīng)理，項目經(jīng)
理未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證書管理項目；未嚴格落實隱患排查治
理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區(qū)域的事故隱患；未
督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作
規(guī)程。
（四）深圳市金碧煌管道工程有限公司存在的安全管理情況
深圳市金碧煌管道工程有限公司違反管理規(guī)定和安全操作
規(guī)程，頂管操作人員違反操作規(guī)程，未聽清確認頂管機給進指令
操作頂管機。
九、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
根據(jù)司法鑒定意見書、現(xiàn)場檢測報告、相關(guān)人員筆錄可以得
出，頂管機操作人員呂某斌未聽清及復(fù)核確認頂管機給進指令，
盲目操作頂管機進行頂管作業(yè)，鉆桿發(fā)生動作旋轉(zhuǎn)，固定鉆桿的
管鉗受到扭力作用逆時針旋轉(zhuǎn)，管鉗手柄旋轉(zhuǎn)后擊中陳某年頭
部。
（二）間接原因
1.深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全，
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未對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全
生產(chǎn)責任制的落實；違規(guī)更換項目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師
執(zhí)業(yè)資格證書管理項目；安全教育培訓流于形式，作業(yè)人員不熟
悉項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未嚴格落實隱患排查
治理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區(qū)域的事故隱患；
未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操
作規(guī)程。
2.深圳市金碧煌管道工程有限公司違反管理規(guī)定和安全操
作規(guī)程，任由外來人員隨意進入施工區(qū)域作業(yè)；頂管操作人員違
反操作規(guī)程，未聽清確認頂管機給進指令操作頂管機。
3.深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司未嚴格督促專業(yè)分包單位
執(zhí)行項目管理制度，未及時督促其整改。
4.深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司疏于監(jiān)理，對深圳市興金
輝電力設(shè)備有限公司違規(guī)更換項目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師
執(zhí)業(yè)資格證書管理項目的情況失察。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，龍崗園山安良站網(wǎng)架完善頂管工程“11·23”
一般物體打擊死亡事故是一起因深圳市興金輝電力設(shè)備有限公
司安全生產(chǎn)主體責任不落實，施工現(xiàn)場外來人員管控缺位，呂某
斌違規(guī)操作頂管機進行頂管作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。
十、事故責任分析及處理意見
根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認
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定和追究提出如下意見：
（一）對事故責任單位的處理建議
1.深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全，
未對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全
生產(chǎn)責任制的落實；違規(guī)更換項目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師
執(zhí)業(yè)資格證書管理項目；安全教育培訓流于形式，作業(yè)人員不熟
悉項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未嚴格落實隱患排查
治理制度，未及時制止外來人員隨意進入施工區(qū)域的事故隱患；
未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操
作規(guī)程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二
條第二款、第二十七條第二款、第二十八條第一款、第四十一條
第二款、第四十四條第一款的規(guī)定2，對事故發(fā)生負有責任。建
議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一
百一十四條第一項之規(guī)定對其進行處罰3。
2.深圳市金碧煌管道工程有限公司違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度，
任由外來人員隨意進入施工區(qū)域作業(yè)；頂管操作人員違反操作規(guī)
［2］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生
產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實。第二十七條第二款：危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、
儲存、裝卸單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當由主管的負
有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當
對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和
安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。
未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全并落
實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。第四十四條第一款：生產(chǎn)
經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知
作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
［3］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其
依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮猓蓱?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以
上一百萬元以下的罰款。
23
程，未聽清確認頂管機給進指令操作頂管機，其行為違反了《安
全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項的規(guī)定，建議
由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規(guī)定4對其進行處罰。
（二）對事故責任人員的處理建議
1.深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司項目經(jīng)理岑某曉未依法
履行安全管理職責，未落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；督促、
檢查本項目的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱
患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第
一項、第五項的規(guī)定5，對事故發(fā)生負有責任。建議由龍崗區(qū)應(yīng)
急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項
之規(guī)定對其進行處罰6。
2.深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司現(xiàn)場負責人梁某圖未依
法履行安全管理職責，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未及時糾
正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生
產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項的規(guī)定7。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急
[4] 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之
一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000
元以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。
[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：
（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)。（五）組織建立并落實安全風險
分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)的安全生產(chǎn)管理職責，
導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年收入百分
之四十的罰款。
[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下
列職責:（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議；（六）
制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
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管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對
其進行處罰8。
3.深圳市金碧煌管道工程有限公司施工組織者李某城對外
來人員隨意進入施工區(qū)域進行作業(yè)的行為不加制止，其行為違反
了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規(guī)定，
建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦
法》第四十五條之規(guī)定對其進行處罰9。
4.深圳市金碧煌管道工程有限公司頂管機操作人員呂某斌
未聽清復(fù)核確認頂管機給進指令盲目操作頂管機進行頂管作業(yè)，
其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第
一項的規(guī)定，建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為
行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定對其進行處罰10。
（三）其它單位和人員的處理建議
1.深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司對深圳市興金輝電力設(shè)備
有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，發(fā)現(xiàn)問題未及時
督促其整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四
十九條第二款的規(guī)定11。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人
[8] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定
的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者
吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑
法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。
[9] 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一
的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000 元
以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。
[10] 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之
一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1 萬元以上3 萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000
元以上1 萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。
［11］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生
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民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定對深圳市龍睿
能源發(fā)展有限公司和李某進行處罰12。
2.深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司疏于監(jiān)理，對違規(guī)更換項
目經(jīng)理，項目經(jīng)理未取得建造師執(zhí)業(yè)資格證書管理項目的情況失
察，建議由區(qū)住房和建設(shè)局對深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司和
總監(jiān)代表邱某洪進行處理。
十一、監(jiān)管部門履職情況
2024 年以來，龍崗區(qū)發(fā)展和改革局嚴格落實區(qū)電力管理部
門職責，高要求緊抓電力安全管理工作。
一是嚴格落實區(qū)電力管理部門職責，督促供發(fā)電企業(yè)在電力
安全隱患排查、三防、有限空間、消防、安全宣傳等安全生產(chǎn)方
面壓實企業(yè)主體責任,尤其在“兩會”、高考、汛期、臺風和“五
一”、國慶等時間節(jié)點，嚴格要求企業(yè)加強隱患排查，建立隱患
閉環(huán)管理長效機制，重點落實《深圳市能源領(lǐng)域安全生產(chǎn)治本攻
堅三年行動實施方案（2024-2026 年）》，及時消除各類隱患，
防范電力事故和電力安全事件發(fā)生。印發(fā)了《龍崗區(qū)電力行業(yè)領(lǐng)
域安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動實施方案（2024-2026）》《龍崗
區(qū)發(fā)展和改革局關(guān)于開展龍崗區(qū)電力企業(yè)安全生產(chǎn)“主體責任落
實年”專項行動的通知》《龍崗區(qū)發(fā)展和改革局關(guān)于開展電力安
產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的
安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，
發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。
［12］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的
安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，或者未對承包單位、承租單位
的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任
人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓。
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全生產(chǎn)反“三違”專項行動的通知》《龍崗區(qū)發(fā)展和改革局關(guān)于
開展電力行業(yè)安全生產(chǎn)百日整治攻堅行動的通知》等安全生產(chǎn)督
導(dǎo)文件20 余份。工作群及時轉(zhuǎn)發(fā)深圳市發(fā)展和改革委轉(zhuǎn)來《廣
東省能源局轉(zhuǎn)發(fā)國家能源局關(guān)于開展2024 年度電力建設(shè)施工安
全和工程質(zhì)量專項監(jiān)管的通知》《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于做好電力建設(shè)工程施
工安全和水電站大壩安全管理工作的通知》《公安提示函》等文
件和市、區(qū)有關(guān)其他行業(yè)安全事故典型案例通報，持續(xù)督促各電
力企業(yè)加強施工安全管理，反復(fù)強調(diào)強化電力建設(shè)施工安全和工
程質(zhì)量專項監(jiān)管工作。
二是重大節(jié)假日及重要保供電節(jié)點期間，對三家電力企業(yè)安
全生產(chǎn)情況進行現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，業(yè)務(wù)科室會同第三方技術(shù)服務(wù)單
位按月、周制定計劃，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度建立情況、供配
電設(shè)施安全防護措施、企業(yè)日常隱患巡查情況等進行抽查，建立
電力安全隱患檢查臺賬。2024 年對電力企業(yè)供發(fā)電設(shè)施、地下
電纜通道和城中村公共配電設(shè)施開展現(xiàn)場安全檢查工作，累計出
動檢查346 人次，共檢查680 處，檢查點位8540 個，發(fā)現(xiàn)隱患
點位913 個，均已督促電力企業(yè)進行整改。
三是開展了區(qū)電力行業(yè)2023-2024 年度事故災(zāi)難類安全風
險評估和區(qū)大面積停電應(yīng)急預(yù)案編制專項工作。根據(jù)市、區(qū)安委
辦統(tǒng)一工作安排，牽頭開展了區(qū)電力行業(yè)2023-2024 年度事故災(zāi)
難類安全風險評估，委托專業(yè)第三方依托深圳市城市安全事故災(zāi)
難風險評估系統(tǒng)內(nèi)置評估模型，辨識各類危險源信息共計272
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條，全面把握我區(qū)電力行業(yè)風險整體情況。
針對此起事故，未發(fā)現(xiàn)龍崗區(qū)發(fā)展和改革局履職相關(guān)問題。
十二、事故教訓
此次事故的發(fā)生，暴露出以下幾個方面的問題：
一是分包管理機制失效，分包單位動態(tài)監(jiān)管機制不完善，對
分包單位合同履約及項目經(jīng)理更換缺乏有效約束。二是安全管理
制度虛化，管理人員責任心不強，未能識別分包管理中的系統(tǒng)性
風險。三是責任體系漏洞，一崗雙責認識不足，安全生產(chǎn)責任制
空轉(zhuǎn)，責任傳導(dǎo)鏈條斷裂；四是合規(guī)管理缺陷，合規(guī)意識薄弱，
規(guī)章制度執(zhí)行不力，安全管理失守；五是安全教育培訓流于形式，
培訓機制失效。
十三、事故防范措施建議
（一）深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司
深圳市龍睿能源發(fā)展有限公司一要立即組織項目進行事故
警示教育。二要自查自糾，立即排查所有分包單位是否有擅自更
換項目經(jīng)理和項目經(jīng)理無證執(zhí)業(yè)情況，并采取相應(yīng)的管理措施。
三要以事故為抓手，嚴肅處理失職人員，并進行通報教育。四要
強化分包管理機制，完善分包單位動態(tài)監(jiān)管機制。五要穿透式監(jiān)
管，構(gòu)建“三位一體”監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，總包項目部、監(jiān)理單位、業(yè)主
工程部聯(lián)合成立分包管理專班，共享監(jiān)管信息。六要督促分包單
位嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的剛性要求。
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（二）深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司
深圳市威彥達工程監(jiān)理有限公司一要充分發(fā)揮出監(jiān)理的作
用，主動出擊，把好安全生產(chǎn)關(guān)。二要根據(jù)此次事故暴露出來管
理問題，從事故根源出發(fā)，找出管理缺陷和產(chǎn)生問題的本質(zhì)，制
定可行有效的管理辦法。三要參與事故警示教育，督促總包單位
摸清擅自更換項目經(jīng)理和項目經(jīng)理無證執(zhí)業(yè)的底數(shù)，并采取相應(yīng)
的管理措施。四要加強合規(guī)檢查管理力度，堅決杜絕監(jiān)理人員不
作為或敷衍了事。五要壓實責任鏈條，確保安全監(jiān)理無死角。
（三）深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司
深圳市興金輝電力設(shè)備有限公司一要立即更換具有建造師
執(zhí)業(yè)資格人員出任項目經(jīng)理職務(wù)。二要加強對一崗雙責的認識，
重構(gòu)安全生產(chǎn)責任體系，設(shè)置動態(tài)監(jiān)督考核機制，確保責任落地。
三要確保安全教育培訓的效果，使得受教育人員熟悉有關(guān)的安全
生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并嚴格遵守。四要建立合規(guī)意識，
如有需要及時上報項目管理人員動態(tài)情況，確保項目管理人員具
備執(zhí)業(yè)條件。五要加強作業(yè)現(xiàn)場的管理，強化外來人員或臨時作
業(yè)的管理，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作
規(guī)程，堅決杜絕三違行為。
（四）深圳市金碧煌管道工程有限公司
深圳市金碧煌管道工程有限公司一要立即停工進行整改。二
要組織施工隊伍進行教育培訓，增強作業(yè)人員遵章守紀意識。三
要加強施工工人的管理，加強作業(yè)現(xiàn)場的管控，堅決杜絕違章指
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揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的行為。四要充分吸取事故教訓，
根據(jù)事故暴露出來的問題結(jié)合相關(guān)的技術(shù)規(guī)范制定操作規(guī)程。五
要充分的認識到事故的偶發(fā)性和危害性，提高施工管理人員責任
意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。
（五）龍崗區(qū)發(fā)展和改革局
區(qū)發(fā)展和改革局一要開展全鏈條專項整治。強化日常安全生產(chǎn)
監(jiān)管力度，通過不定期現(xiàn)場檢查督查和委托第三方專業(yè)技術(shù)服務(wù)開
展設(shè)施隱患排查,抓好巡查發(fā)現(xiàn)問題的分層整改。二要強化事故防
范和風險管控水平。督促各電力企業(yè)要切實提高安全管理意識,充
分認識到安全生產(chǎn)工作的嚴峻性和極端重要性,加強作業(yè)現(xiàn)場及作
業(yè)過程的安全監(jiān)管。重點圍繞“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、
環(huán)境的不良因素和管理缺陷”等因素,認真梳理排查現(xiàn)場風險,結(jié)合
風險點辨識與隱患分級對可能導(dǎo)致事故的施工現(xiàn)場、工作崗位制定
隱患排查治理制度、標準和清單,并公布施工現(xiàn)場主要風險點、風
險類別、風險等級、管控措施,讓全員了解風險點的基本情況,落實
全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環(huán)管理要求。三要強化電
力建設(shè)工程施工安全管控。督促各電力企業(yè)深入開展電力建設(shè)工程
重大事故隱患排查整治,督促企業(yè)嚴格落實《防止電力建設(shè)工程施
工安全事故三十項重點要求》《電力建設(shè)安全生產(chǎn)標準化系列實施
規(guī)范》的要求。

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