天津市東麗區新三機械加工廠“10.5”一般物體打擊事故調查報告

　來源：天津市應急管理局　評論：　更新日期：2026年08月10日 ? 收藏本頁

2019年10月5日，天津市東麗區新三機械加工廠生產車間，劃線工位發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元（不含事故處罰）。

事故發生后，區應急管理局領導高度重視，局主要負責人帶領工作人員趕赴事故現場，及時對事故發生情況進行核實。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，10月5日成立了天津市東麗區新三機械加工廠“10·5”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），由區應急管理局牽頭組織，公安東麗分局、區總工會等單位派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組組長由區應急管理局楊瑞軍副局長擔任。同時，邀請區監察委派員參與事故調查工作。

事故調查組堅持科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效的原則，堅決落實區委、區政府領導的指示批示精神。通過現場勘驗、模擬實驗、調查取證、專家論證，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，查明了事故性質，認定了事故責任，總結了事故教訓，提出了對責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建設?，F將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

天津市東麗區新三機械加工廠（以下簡稱新三機械廠）成立于1981年，統一社會信用代碼為91120110103746980W，類型為集體所有制，注冊地址為天津市東麗區津北公路以北向陽村東億達路3號院內1號廠房，廠房面積580平方米，法定代表人林娜，注冊資金20萬元人民幣，主要經營鉚焊、拔絲業務。

（二）事故現場情況

1.劃線平臺情況

劃線平臺位于車間西側中間位置，與墻體距離2米，平臺長4米，寬2米，高0.7米。平臺上中間位置放置輥鍛機箱體毛坯鑄件，鑄件長1.80米，寬0.82米，高1.67米，箱體西側側面有一孔洞，孔洞高1.39米，寬0.48米。劃線平臺西側地面上放置輥鍛機箱蓋毛坯鑄件，鑄件長1.92米，寬1.68米，厚0.05米，重900千克，中心位置有一圓孔，直徑0.22米，孔中穿有一根螺栓，兩側各有一塊壓板。劃線平臺上有一吊裝用鏈條索具，長度3.5米，荷載6000千克。平臺上方停放10噸電動單梁起重機，距箱體頂端水平距離1.6米，距箱體西側垂直距離0.5米。（現場情況如圖1、2、3）

圖1

圖2?????????????????????????圖3

2.事故現場俯視圖、工件平面圖

3.現場勘驗及模擬實驗情況

輥鍛機箱蓋毛坯鑄件頂部邊緣有吊裝過程中鏈條索具穿過此處摩擦過的痕跡。利用平臺上方的電動單梁起重機吊鉤鉤住索具將箱蓋吊起，放置平臺上的箱體西側且緊貼箱體，鏈條索具卡在箱體上沿與箱蓋之間。通過孔洞將壓板分別壓在箱體及箱蓋兩側，擰緊螺栓，將箱蓋固定在箱體的西側。將鏈條索具抽出，此時壓板松動，箱蓋不再固定在箱體上，箱蓋傾倒。（現場模擬實驗情況如圖4、5、6）

圖4

圖5

圖6

二、事故經過和救援情況

1.事故經過、救援情況

2019年10月5日13時30分，在新三機械加工廠生產車間劃線工位，劃線工楊某某將加工鑄件輥鍛機箱體及箱蓋吊至劃線平臺上，欲將兩個工件利用壓板固定在一起。由于單人無法操作，于是將一旁操作鉆床的侯剛喊過來幫忙。侯剛在平臺上安裝箱體一側的壓板，楊某某站在地面上安裝箱蓋一側的壓板，壓板安裝完畢，吊裝箱蓋的吊鉤脫開索具，起重機離開，箱蓋緊貼箱體的西側。由于索具被擠在兩個工件之間，侯剛站在箱蓋一側，將索具抽出。在抽出索具的同時，箱蓋傾倒，墜落地面，侯剛躲避不及被箱蓋壓在下面。事故發生后，車間內的工作人員合力將倒在地上的箱蓋抬起一角，拉出侯剛，同時撥打了120急救電話。待急救車趕到后，經隨行醫生診斷，侯剛已經死亡。

2.人員傷亡情況

侯剛，男，30歲，天津市東麗區人，新三機械廠工人，死亡。

3.直接經濟損失

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86）的規定統計，直接經濟損失（不含事故罰款）約為120萬元人民幣。

三、事故發生原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

經調查分析，事故調查組認定：侯剛將吊索具抽出后箱蓋失去平衡，侯剛躲避不及，被傾倒的箱蓋壓在下面，以上是事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）未進行規范管理，劃線工位安全管理存在盲區。未對從業人員進行定崗定責，存在交叉作業，竄崗作業現象。未告知作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，從業人員思想麻痹，野蠻操作導致事故發生。

（2）未建立安全生產責任制、未組織制定安全生產規章制度及劃線安全操作規程。未制定劃線作業工作方案、安全措施，未進行有效的危險辨識，未采取相應的安全防范措施。作業現場無監護，無安全警示標志及防護設施。

（3）對從業人員的安全生產教育培訓流于形式，日常安全教育走過場。從業人員憑經驗做事，安全意識淡薄。侯剛缺乏自我防護意識，在抽出吊索具之前對現場存在的危險因素認識不足。

（4）安全生產工作認識不足，重視程度不夠。安全檢查不到位，隱患排查不認真，作業現場長期存在安全隱患。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，天津市東麗區新三機械加工廠“10·5”起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位及責任人的處理建議

（一）對事故發生單位的處理建議

新三機械廠對從業人員的安全生產教育培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，未使從業人員熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，未使從業人員掌握本崗位的安全操作技能并了解事故應急處理措施；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施。新三機械廠違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定，對事故發生負有責任。建議天津市東麗區應急管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規定，對新三機械廠給予罰款人民幣20萬元的行政處罰。

（二）對事故發生單位主要負責人的處理建議

新三機械廠總經理林娜，作為公司主要負責人，未履行自身安全生產管理職責，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第一項、第二項、第五項之規定，建議天津市東麗區應急管理局，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第一項之規定，對林娜處2018年年收入百分之三十的行政處罰，計人民幣1.8萬元。

五、事故防范和整改措施

（一）要全面落實安全生產主體責任。

深刻吸取事故教訓，對全員開展警示教育。進一步強化企業安全生產主體責任落實，明確安全生產責任制，切實將安全責任落實到每一名員工。深入開展安全風險辨識管控和隱患排查治理，強化日常管理，強化安全管理，強化安全生產責任制落實。

（二）舉一反三，開展隱患排查。

結合本次事故暴露出的問題，在全廠范圍內開展安全生產專項整治行動。全面排查安全管理隱患、現場事故隱患、三違行為，全面查找隱患，嚴格落實整改。企業負責人必須親自組織對現場作業安全條件進行確認，切實落實各項防范措施，確保生產安全。

（三）要加強安全培訓教育。

強化對從業人員安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。依法制定教育培訓計劃，建立教育培訓檔案。

（四）要注重提升本質安全。

要對規章制度、操作規程、工作方案、安全措施等進行排查、細化。健全完善安全生產責任制、安全生產規章制度、應急救援預案、特種設備及作業人員管理制度等，加強落實情況的檢查考核工作，確保責任制及規章制度有效執行，提高本質安全水平。

六、事故調查組成員

組?長：楊瑞軍?東麗區應急局??????????副局長

成?員：王節恩?東麗區監察委??????????科長