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東莞麻涌利仁源鋼化玻璃有限公司“7·16”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：東莞市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年03月10日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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東莞麻涌利仁源鋼化玻璃有限公司“7·16”
一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
東莞市政府事故調(diào)查組
2025 年12 月
目錄
一、事故基本情況.................................................................................................................... 1
（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況............................................................................... 2
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況................................................................................... 2
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)........................................................................................................... 3
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況........................................................................................................... 3
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況............................................................................... 5
（六）其他情況...........................................................................................................................................6
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況.................................................................................................. 6
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況....................................................................................... 6
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況........................................................................................... 6
（三）醫(yī)療救治和善后情況............................................................................................... 7
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估................................................................................................... 7
三、事故原因分析...................................................................................................................... 7
（一）直接原因分析........................................................................................................... 7
（二）事故相關(guān)技術(shù)勘察與分析情況............................................................................... 8
（三）間接原因分析......................................................................................................... 15
（四）其他可能因素排除................................................................................................. 15
四、有關(guān)監(jiān)管部門（單位）履職情況.................................................................................... 15
（一）東莞市麻涌鎮(zhèn)黎滘村村民委員會(huì)......................................................................... 15
（二）東莞市應(yīng)急管理局麻涌分局................................................................................. 15
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議........................................................................ 16
（一）因在事故中受傷免予追究責(zé)任人員...................................................................... 16
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和人員的行政處罰建議..................................................... 16
（三）其他處理建議......................................................................................................... 17
六、事故主要教訓(xùn).................................................................................................................... 18
七、事故整改和防范措施........................................................................................................ 18
（一）吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理...................................................................................... 18
（二）多措并舉，深化安全監(jiān)管...................................................................................... 18
- 1 -
2025 年7 月16 日9 時(shí)46 分許，位于東莞市麻涌鎮(zhèn)黎滘村的
東莞利仁源鋼化玻璃有限公司內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1
人重傷。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告
和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，
2025 年7 月18 日，東莞市人民政府依法成立了由麻涌鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)
任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局、公安分局、人力資源和社會(huì)保障分局、
總工會(huì)等相關(guān)單位人員組成的東莞麻涌利仁源鋼化玻璃有限公
司“7·16”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），
開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)
事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，基本查
清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的
處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)
防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞麻涌利仁源鋼化玻璃有限公司“7·16”
一般機(jī)械傷害事故是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，事故發(fā)生單
位未能有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程，
安全隱患排查治理工作不力，未采取相應(yīng)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消
除事故隱患而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
- 2 -
（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況
1.東莞利仁源鋼化玻璃有限公司（以下簡(jiǎn)稱東莞利仁源公
司），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：
劉銀平，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900073503928B，成立日期：
2013 年7 月17 日，住所：東莞市麻涌鎮(zhèn)黎滘村立沙廣深高速路
旁，經(jīng)營(yíng)范圍：加工、安裝、銷售：玻璃、光學(xué)玻璃。該公司為
規(guī)模以上企業(yè)，現(xiàn)有從業(yè)人員106 人。
2.劉銀平，男，漢族，目前擔(dān)任東莞利仁源公司的法定代表
人和總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。
3.趙紅專，男，漢族。趙紅專于2013 年入職東莞利仁源公
司，目前擔(dān)任公司的常務(wù)副總兼安全管理人員，協(xié)助劉銀平管理
公司事務(wù)和負(fù)責(zé)日常安全生產(chǎn)管理工作。
4.譚國(guó)松（傷者），男，漢族。譚國(guó)松于2025 年7 月11 日
與東莞利仁源公司簽訂勞動(dòng)合同并入職東莞利仁源公司，于7 月
11 日至7 月13 日參加了入職三級(jí)培訓(xùn)，隨后被安排在干夾線崗
位跟班學(xué)習(xí)。事發(fā)當(dāng)天，其正在干夾線自動(dòng)上片臺(tái)處作業(yè)。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
東莞利仁源公司有制定《安全教育培訓(xùn)管理制度》《安全檢
查與隱患整改制度》《特種作業(yè)人員安全管理制度》《安全生產(chǎn)
獎(jiǎng)懲制度》《安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案》和《干夾線上片臺(tái)設(shè)備安全操
作規(guī)程》等規(guī)章制度，有對(duì)新入職員工（譚國(guó)松等）進(jìn)行崗前安
全培訓(xùn)，有定期組織召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議，有定期開(kāi)展安全隱患排
- 3 -
查治理和應(yīng)急演練等。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2025 年7 月16 日9 時(shí)45 分22 秒，譚國(guó)松站上自動(dòng)上片臺(tái)
的控制臺(tái)旁操作。9 時(shí)45 分31 秒，自動(dòng)上片臺(tái)機(jī)械臂開(kāi)始上翻
至直立狀態(tài)。9 時(shí)45 分39 秒，自動(dòng)上片臺(tái)底盤（Y 軸）開(kāi)始向
旁邊玻璃堆垛平行移動(dòng)，譚國(guó)松同步走到玻璃堆垛旁觀察，后返
回控制臺(tái)旁操作（期間一邊操作一邊回頭觀察機(jī)械臂位置）。9
時(shí)45 分51 秒，自動(dòng)上片臺(tái)底盤停止移動(dòng)，譚國(guó)松再次走到玻璃
堆垛旁觀察。9 時(shí)45 分57 秒，譚國(guó)松回到控制臺(tái)操作，隨后走
到自動(dòng)上片臺(tái)前端彎腰觀察并調(diào)整氣閥。9 時(shí)46 分16 秒，譚國(guó)
松跨步進(jìn)入自動(dòng)上片臺(tái)機(jī)械臂的運(yùn)行范圍內(nèi)進(jìn)行操作。9 時(shí)46
分20 秒，自動(dòng)上片臺(tái)機(jī)械臂開(kāi)始運(yùn)行，譚國(guó)松被下翻回收的機(jī)
械臂壓倒在上片臺(tái)的間隙里。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請(qǐng)相關(guān)技術(shù)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)及涉
事自動(dòng)上片臺(tái)進(jìn)行勘察，具體勘察情況如下：
1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于東莞利仁源公司廠房一車間內(nèi)，該車間為單
層鋼結(jié)構(gòu)廠房，車間內(nèi)部設(shè)有干夾線、鋼化爐、磨邊區(qū)、鉆孔區(qū)、
開(kāi)介區(qū)和原片區(qū)（如圖1）。
- 4 -
圖1 廠房平面圖
2.事發(fā)的干夾線主要工序包括：①上片-②洗片-③合片-④輥
壓-⑤下片-⑥高壓釜處理。事故發(fā)生在第一道工序的自動(dòng)上片臺(tái)
處。該自動(dòng)上片臺(tái)于2018 年安裝，配合原有舊的干夾線生產(chǎn)使
用。因舊產(chǎn)線設(shè)備影響產(chǎn)品質(zhì)量，東莞利仁源公司于2024 年底
對(duì)合片房進(jìn)行了升級(jí)改造，自動(dòng)上片臺(tái)與高壓釜?jiǎng)t維持原樣，一
直沿用至今（如圖2、3）。
- 5 -
圖2 干夾線現(xiàn)場(chǎng)圖
圖3 涉事自動(dòng)上片臺(tái)
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.本次事故造成譚國(guó)松1 人受傷。參照《企業(yè)職工傷亡事故
分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)東莞市人民醫(yī)院于
- 6 -
2025 年7 月18 日出具的《住院證明書(shū)》[1]，傷者傷情達(dá)到重傷
標(biāo)準(zhǔn)。
2.2025 年9 月30 日，傷者從東莞市人民醫(yī)院出院，后于2025
年10 月24 日到東莞康華醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。截至日前，傷者仍
在康復(fù)治療中，直接經(jīng)濟(jì)損失暫無(wú)法統(tǒng)計(jì)。
（六）其他情況
事故發(fā)生當(dāng)天，未遇突發(fā)強(qiáng)降雨、臺(tái)風(fēng)、強(qiáng)對(duì)流天氣及地震、
地質(zhì)災(zāi)害等自然災(zāi)害，也無(wú)因廠房地勢(shì)、周邊風(fēng)險(xiǎn)、廠房坍塌、
突發(fā)停電等引發(fā)的事故災(zāi)害。事故發(fā)生后，未出現(xiàn)惡意炒作、不
良社會(huì)輿論。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
2025 年7 月16 日12 時(shí)30 分許，麻涌鎮(zhèn)應(yīng)急指揮中心接?xùn)|
莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院電話通知，稱位于麻涌鎮(zhèn)黎滘村的東莞利仁源
鋼化玻璃有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故。麻涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局
值班員接報(bào)后立即向應(yīng)急分局領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，帶班領(lǐng)導(dǎo)馬上
組織人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理，并及時(shí)將相關(guān)情況報(bào)送至市應(yīng)
急管理局值班室。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
[1] 《住院證明書(shū)》初步診斷：多處損傷、失血性休克、創(chuàng)傷性氣胸、創(chuàng)傷性濕肺、多發(fā)肋骨骨折、肝挫裂傷、
右側(cè)腎上腺血腫、橈骨遠(yuǎn)端骨折。
- 7 -
2025 年7 月16 日9 時(shí)51 分15 秒，趙佳[2]從干夾線合片房
來(lái)到自動(dòng)上片臺(tái)位置時(shí)發(fā)現(xiàn)譚國(guó)松被壓，馬上操作控制臺(tái)嘗試提
起機(jī)械臂。9 時(shí)51 分26 秒，趙佳跑去干夾線后端喊人幫忙救援。
9 時(shí)52 分，趙佳與同事趕到事發(fā)位置開(kāi)始救援。9 時(shí)52 分45 秒，
機(jī)械臂被操作提起。9 時(shí)59 分，肖琴[3]撥打了120 急救電話。9
時(shí)59 分15 秒，譚國(guó)松被現(xiàn)場(chǎng)人員從自動(dòng)上片臺(tái)間隙中救出，并
抬到車間門口等待120 醫(yī)護(hù)人員。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
2025 年7 月16 日10 時(shí)12 分，120 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨
后將譚國(guó)松送往東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院進(jìn)行救治。14 時(shí)許，譚國(guó)
松被轉(zhuǎn)送至東莞市人民醫(yī)院作進(jìn)一步救治。
事故發(fā)生后，東莞利仁源公司積極跟進(jìn)治療事宜，支付傷者
在東莞市人民醫(yī)院治療費(fèi)用和在東莞康華醫(yī)院康復(fù)治療相關(guān)費(fèi)
用。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，麻涌鎮(zhèn)立刻啟動(dòng)工貿(mào)行業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)
案，第一時(shí)間組織有關(guān)部門、有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援、
應(yīng)急處置工作。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
[2] 趙佳，男，漢族，其在東莞利仁源公司任職干夾線主管。事發(fā)當(dāng)天，趙佳首先發(fā)現(xiàn)譚國(guó)松受傷并呼喊其他同
事參與救援。
[3] 肖琴，女，漢族，其在東莞利仁源公司任職人事主管。事發(fā)當(dāng)天，肖琴接到車間同事電話告知發(fā)生事故，隨
即趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)并撥打120 急救電話。
- 8 -
1.譚國(guó)松安全意識(shí)淡薄，在短時(shí)間內(nèi)多次操作控制臺(tái)后，未
認(rèn)真核實(shí)自動(dòng)上片臺(tái)的運(yùn)行狀態(tài)[4]，冒險(xiǎn)進(jìn)入機(jī)械臂運(yùn)行區(qū)域
內(nèi)，導(dǎo)致自身在機(jī)械臂下翻復(fù)位時(shí)躲避不及，被機(jī)械臂壓倒在自
動(dòng)上片臺(tái)間隙里。
2.自動(dòng)上片臺(tái)未設(shè)置有效的安全防護(hù)裝置[5]，導(dǎo)致譚國(guó)松在
上片臺(tái)運(yùn)行區(qū)域內(nèi)操作時(shí)，被正常復(fù)位的吸盤機(jī)械臂壓倒受傷。
（二）事故相關(guān)技術(shù)勘察與分析情況
事故調(diào)查組聘請(qǐng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察和技術(shù)分析，情況
如下：
1.設(shè)備名稱：玻璃自動(dòng)上片臺(tái)，制造廠商：英德歐姆智能機(jī)
械有限公司，設(shè)備型號(hào)：LT-3525S1，出廠日期：2016 年12 月，
該設(shè)備由控制臺(tái)和上片臺(tái)組成，兩者相距約2.50m（如圖4、5）。
[4] 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控記錄，譚國(guó)松于事發(fā)當(dāng)天9 時(shí)45 分51 秒和57 秒分別兩次在控制臺(tái)操作。9 時(shí)45 分51 秒，譚
國(guó)松操作后走到玻璃堆垛旁觀察機(jī)械臂情況，此時(shí)，機(jī)械臂為停止?fàn)顟B(tài)；9 時(shí)45 分57 秒，譚國(guó)松返回控制臺(tái)操
作后，隨即進(jìn)入上片臺(tái)區(qū)域作業(yè)。
根據(jù)趙佳筆錄陳述，自動(dòng)上片臺(tái)機(jī)械臂在直立狀態(tài)下暫停后重新啟動(dòng)，中間會(huì)有緩沖時(shí)間，因此調(diào)查組推斷，
譚國(guó)松于9 時(shí)45 分51 秒按下“暫停鍵”后，機(jī)械臂處于直立停止?fàn)顟B(tài)，9 時(shí)45 分57 秒，譚國(guó)松再次按下“暫
停鍵”，并進(jìn)入上片臺(tái)工作區(qū)域作業(yè)，由于機(jī)械臂從暫停到重新啟動(dòng)中間有緩沖時(shí)間，故當(dāng)譚國(guó)松于9 時(shí)45 分
57 秒第二次按下“暫停鍵”（重新啟動(dòng)機(jī)械臂）后，機(jī)械臂并未立即下翻回收，譚國(guó)松在進(jìn)入上片臺(tái)工作區(qū)域前，
未認(rèn)真核實(shí)機(jī)械臂運(yùn)行狀態(tài)，冒險(xiǎn)進(jìn)入機(jī)械臂運(yùn)行區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致被壓受傷。
[5] 《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-2023）6.1.1：生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行時(shí)可能觸及并易造成人身傷害的可動(dòng)
零部件應(yīng)配置安全衛(wèi)生防護(hù)裝置。
- 9 -
圖4 上片臺(tái)銘牌圖5 上片臺(tái)與控制臺(tái)位置
2.控制臺(tái)側(cè)面裝有電源開(kāi)關(guān)，操作面主要由3 個(gè)按鍵和1 塊
觸摸屏組成，3 個(gè)按鍵分別為觸摸屏電源鍵、暫停鍵和急停鍵；
觸摸屏主要用于設(shè)置上片模式和上片數(shù)量等參數(shù)。事發(fā)時(shí)，上片
臺(tái)設(shè)置為自動(dòng)上片模式，玻璃片數(shù)為“1”[6]（如圖6、7）。
圖6 控制臺(tái)
[6] 根據(jù)趙佳陳述，當(dāng)自動(dòng)上片臺(tái)玻璃數(shù)量設(shè)置為“1”進(jìn)行上片時(shí)，自動(dòng)上片臺(tái)在完成一塊玻璃上片后，會(huì)停止
在原始狀態(tài)，需要人工重新在控制臺(tái)觸摸屏設(shè)置片數(shù)并點(diǎn)擊“確認(rèn)”，自動(dòng)上片臺(tái)才會(huì)進(jìn)行下一塊玻璃的上片操
作。
- 10 -
圖7 控制臺(tái)操作面板
3.上片臺(tái)長(zhǎng)約3.60m、寬約2.85m、高約1.0m，主要由2 個(gè)
電動(dòng)機(jī)、1 套真空泵及相應(yīng)的氣路控制系統(tǒng)、吸盤機(jī)械臂（4 條）、
臺(tái)面支撐輸送機(jī)構(gòu)和底盤（Y 軸）等部分構(gòu)成。其中，電動(dòng)機(jī)分
別供底盤（Y 軸）和吸盤架翻轉(zhuǎn)使用；真空泵由車間空壓機(jī)提供
氣壓，通過(guò)氣管連接吸盤使用；吸盤機(jī)械臂通過(guò)鋼構(gòu)連接件與底
盤（Y 軸）連接；臺(tái)面支撐輸送機(jī)構(gòu)主要由滾輪傳送輥（12 條）
和定位導(dǎo)軌（8 條）組成，當(dāng)玻璃被吸盤機(jī)械臂吸附到臺(tái)面后，
定位導(dǎo)軌自動(dòng)調(diào)節(jié)玻璃位置，再由滾輪傳送輥把玻璃輸送至下一
工序（如圖8）。
- 11 -
圖8 上片臺(tái)概況
4.吸盤機(jī)械臂共有4 條，從上片臺(tái)前端起算分別編號(hào)為①②
③④，統(tǒng)一安裝在一條鋼構(gòu)連接件上，連接點(diǎn)安裝有翻轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)。
每條吸盤機(jī)械臂由2 條鋼臂組成，主臂長(zhǎng)約1.97m，寬約0.10m，
高約0.06m；副臂長(zhǎng)約1.10m，寬約0.10m 和高約0.09m。主臂
上裝有吸盤，日常生產(chǎn)中，會(huì)根據(jù)玻璃尺寸及重量調(diào)整吸盤數(shù)量
[7]（如圖9）。
[7] 根據(jù)趙佳等人筆錄，由于不同玻璃產(chǎn)品的尺寸和重量各異，在日常生產(chǎn)中，人員需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)吸盤
的數(shù)量，確保上片過(guò)程中的吸附安全性。
- 12 -
圖9 吸盤機(jī)械臂
5.自動(dòng)上片臺(tái)啟動(dòng)后，吸盤機(jī)械臂由翻轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)帶動(dòng)上翻至直
立狀態(tài)，底盤（Y 軸）同步向外平移，當(dāng)吸盤機(jī)械臂上的感應(yīng)器
觸碰到玻璃時(shí)，吸盤開(kāi)始吸附玻璃。在此狀態(tài)下，底盤（Y 軸）
的矩形鋼管與機(jī)械臂連接件之間形成寬約0.47m 通道（下稱內(nèi)一
通道），矩形鋼管與上片臺(tái)主架之間形成寬約0.36m 的空間（下
稱內(nèi)二通道）。上述兩個(gè)通道都在機(jī)械臂的運(yùn)行范圍，日常需要
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調(diào)節(jié)氣閥時(shí)，操作人員會(huì)短暫進(jìn)入內(nèi)一通道區(qū)域操作（如圖10）。
圖10 機(jī)械臂翻轉(zhuǎn)后的內(nèi)部空間
6.事發(fā)時(shí)，譚國(guó)松在內(nèi)一通道彎腰調(diào)整氣閥，被下翻的機(jī)械
臂壓倒在②號(hào)機(jī)械臂回收位置的間隙里。②號(hào)機(jī)械臂共裝有5 個(gè)
吸盤，最底下吸盤旁裝有感應(yīng)器[8]，機(jī)械臂兩側(cè)為滾輪傳送輥，
其間距約為0.46m。傳送輥底座為兩條鋼構(gòu)豎梁，其間距約為
0.30m（如圖11）。
[8] 日常生產(chǎn)中，機(jī)械臂通過(guò)底盤（Y 軸）向玻璃堆垛平移，當(dāng)②號(hào)機(jī)械臂上的感應(yīng)器碰到玻璃時(shí)，吸盤會(huì)自動(dòng)
抽氣吸附玻璃。
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圖11 ②號(hào)吸盤機(jī)械臂
7.事發(fā)時(shí)，譚國(guó)松正在③號(hào)機(jī)械臂的內(nèi)一通道區(qū)域操作，當(dāng)
其發(fā)現(xiàn)機(jī)械臂下翻時(shí)，立即向后回撤，最終被②號(hào)機(jī)械臂壓倒在
上片臺(tái)的間隙里（如圖12、13）。
圖12 機(jī)械臂下翻軌跡圖13 模擬被壓狀態(tài)
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（三）間接原因分析
東莞利仁源公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能有效教
育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程[9]；安全隱患排
查治理工作不力，未采取相應(yīng)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)自動(dòng)上片臺(tái)未設(shè)
置有效安全防護(hù)裝置的事故隱患。
（四）其他可能因素排除
事故調(diào)查組結(jié)合事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、相關(guān)視頻資料分析，排除了
人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。
四、有關(guān)監(jiān)管部門（單位）履職情況
（一）東莞市麻涌鎮(zhèn)黎滘村村民委員會(huì)
該單位作為東莞利仁源公司的屬地村，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)日常安全
巡查、監(jiān)督整治和安全生產(chǎn)宣傳。2025 年至事故發(fā)生前，巡查
企業(yè)68 次，排查隱患124 項(xiàng)，已整改隱患124 項(xiàng)；巡查東莞利
仁源公司6 次，排查隱患14 項(xiàng)[10]，已整改14 項(xiàng)。
（二）東莞市應(yīng)急管理局麻涌分局
該單位作為麻涌鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管部門，
主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模以上和重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)檢查、監(jiān)管
工作。2025 年至事故發(fā)生前，共監(jiān)督檢查企業(yè)205 家次，發(fā)現(xiàn)
隱患56 處，完成整改56 處，對(duì)存在違法行為的企業(yè)進(jìn)行立案查
[9] 根據(jù)東莞利仁源公司《干夾線上片臺(tái)設(shè)備安全操作規(guī)程》五、安全注意事項(xiàng)第1 點(diǎn)，操作過(guò)程中，嚴(yán)禁將手、
頭等身體部位伸入吸盤與玻璃之間或設(shè)備傳動(dòng)區(qū)域；第3 點(diǎn)：若遇玻璃吸附不穩(wěn)、真空異常等情況，立即按下急
停按鈕，待設(shè)備停穩(wěn)后再處理，禁止在設(shè)備運(yùn)行中用手扶持玻璃。
[10] 2025 年1 月3 日巡查發(fā)現(xiàn)隱患：1.車間停放電動(dòng)車；2.12 月隱患未公示；3.安全出口被堵塞。2025 年2 月
7 日巡查發(fā)現(xiàn)隱患：1.未召開(kāi)一次全員大會(huì)；2.未開(kāi)展一次全員教育；3.未制定復(fù)工方案。2025 年3 月5 日巡查
發(fā)現(xiàn)隱患：1.滅火器上方堆放雜物；2.安全通道堵塞；3.車間存放電動(dòng)車。2025 年4 月1 日巡查發(fā)現(xiàn)隱患：1.三
月份隱患臺(tái)賬未公示；2.安全通道堵塞。2025 年4 月30 日巡查發(fā)現(xiàn)隱患：1.消防器材被阻擋；2.帶電開(kāi)關(guān)缺少
保護(hù)蓋。2025 年5 月26 日巡查發(fā)現(xiàn)隱患：1.消防器材被阻擋。
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處23 宗；檢查東莞利仁源公司2 次，發(fā)現(xiàn)隱患3 項(xiàng)[11]，已全部
整改完畢。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）因在事故中受傷免予追究責(zé)任人員
譚國(guó)松，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中受傷，
建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和人員的行政處罰建議
1.東莞利仁源公司，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第
四十一條第二款[12]和第四十四條第一款[13]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生
負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.劉銀平，作為東莞利仁源公司的法定代表人兼主要負(fù)責(zé)
人，未有效履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立健全本單位的全員安
全生產(chǎn)責(zé)任制，未能有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安
全操作規(guī)程；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)
消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第
二十一條第（一）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)[14]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)
[11] 2025 年5 月13 日檢查發(fā)現(xiàn)隱患：1.未見(jiàn)有限空間作業(yè)審批及監(jiān)護(hù)人員等授權(quán)資料；2.車間部分傳動(dòng)部位缺
少防護(hù)罩；3.部分疏散通道堵塞。
[12] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排
查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職
工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)
有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。
[13] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位
的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以
及事故應(yīng)急措施。
[14] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職
責(zé)：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（五）組織建立并落實(shí)安全
風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱
患。
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任，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3.趙紅專，作為東莞利仁源公司的安全管理人員，負(fù)責(zé)公司
日常的安全生產(chǎn)管理工作，未有效履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違反
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)[15]
的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法對(duì)其進(jìn)
行行政處罰。
（三）其他處理建議
1.建議由麻涌鎮(zhèn)綜合治理委員會(huì)安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理統(tǒng)籌
協(xié)調(diào)小組副組長(zhǎng)、麻涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局局長(zhǎng)約談東莞利仁源公司
主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員，要求其深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事
故警示教育，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位
全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及事故
隱患排查治理等規(guī)章制度，對(duì)本單位同類型機(jī)械設(shè)備開(kāi)展全面排
查，統(tǒng)一整改，堅(jiān)決遏制同類事故發(fā)生。
2.建議由麻涌鎮(zhèn)綜合治理委員會(huì)安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理統(tǒng)籌
協(xié)調(diào)小組副組長(zhǎng)、麻涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理分局局長(zhǎng)約談麻涌應(yīng)急管理分
局執(zhí)法股二組組長(zhǎng)，敦促其加強(qiáng)轄區(qū)規(guī)上工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督
執(zhí)法工作，強(qiáng)化隱患排查治理，預(yù)防同類事故發(fā)生。
3.建議由麻涌鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)約談黎滘村村民委
員會(huì)分管安全生產(chǎn)工作干部，敦促其加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)
巡查工作，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
[15] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人
員履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建
議。
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事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)
任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。
六、事故主要教訓(xùn)
本起事故暴露出從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)進(jìn)入機(jī)械臂運(yùn)
行區(qū)域內(nèi)；涉事企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能有效教
育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，隱患排查治理工作不
力，對(duì)機(jī)械設(shè)備危險(xiǎn)因素辨識(shí)、評(píng)估不充分，安全防范措施落實(shí)
不到位。
七、事故整改和防范措施
（一）吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理
東莞利仁源公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主
體責(zé)任，一是要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位責(zé)任
范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，科學(xué)建立并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度
和安全操作規(guī)程；二是要強(qiáng)化從業(yè)人員安全管理，持續(xù)加強(qiáng)安全
生產(chǎn)教育，確保從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和
安全操作規(guī)程；三是要強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大事故隱患排
查治理力度，定期做好機(jī)械設(shè)備檢維修工作，落實(shí)針對(duì)性安全防
范措施，堅(jiān)決遏制同類型事故發(fā)生。
（二）多措并舉，深化安全監(jiān)管
麻涌應(yīng)急管理分局要認(rèn)真做好復(fù)盤分析，落實(shí)監(jiān)管措施，一
是要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，深入分析轄區(qū)企業(yè)安全管理存在的問(wèn)題
漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步督促企業(yè)建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和
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隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，確保各類安全生產(chǎn)隱患能夠及時(shí)發(fā)
現(xiàn)、及時(shí)整改，實(shí)現(xiàn)源頭管控；二是要開(kāi)展同類機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢
查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)企業(yè)完善安全防范措施；三是要督促企業(yè)嚴(yán)
格開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全考核制度落實(shí)，
提升從業(yè)人員實(shí)操技能，確保安全操作；四是要加強(qiáng)事故警示與
安全生產(chǎn)宣傳教育，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、微信、微視頻等媒體渠道，
及時(shí)推送典型事故案例，廣泛宣傳安全生產(chǎn)知識(shí)，增強(qiáng)廣大從業(yè)
人員的安全意識(shí)，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)氛圍。

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