2024年3月17日，萊蕪區(qū)牛泉鎮(zhèn)濟(jì)南市萊蕪金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡、1人受傷。經(jīng)市政府批準(zhǔn)，3月27日，成立了由市應(yīng)急局牽頭，市總工會(huì)、市公安局、萊蕪區(qū)政府等部門（單位）組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故提級(jí)調(diào)查。5月17日，市政府對(duì)《萊蕪牛泉濟(jì)南市萊蕪金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司“3·17”一般冒頂片幫事故調(diào)查報(bào)告》進(jìn)行了批復(fù)。按照市應(yīng)急局要求，萊蕪區(qū)政府批復(fù)成立了由區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急局、市公安局萊蕪區(qū)分局、牛泉鎮(zhèn)政府等部門（單位）組成的萊蕪牛泉濟(jì)南市萊蕪金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司“3·17”一般冒頂片幫事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估組，評(píng)估組邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，對(duì)該起事故防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行了評(píng)估，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、評(píng)估工作組織及開(kāi)展情況

評(píng)估組以《事故調(diào)查報(bào)告》為依據(jù)，按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，聘請(qǐng)兩名行業(yè)專家參與，采取資料審查、座談問(wèn)詢、查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)核查的方法，查看了生產(chǎn)安全相關(guān)規(guī)章制度的修訂及落實(shí)情況，向相關(guān)人員詢問(wèn)了解事故發(fā)生后整改措施落實(shí)情況，收集相關(guān)資料，完成了評(píng)估工作。

現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，在井下實(shí)地查看了-6水平西6#人行上山施工現(xiàn)場(chǎng)，井下作業(yè)人員正進(jìn)行錨網(wǎng)支護(hù)作業(yè)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況查閱了2024年7月編制《金牛鐵礦金泉2采區(qū)-6水平西6#人行上山頂板支護(hù)專項(xiàng)施工方案》，方案中明確了頂板分級(jí)支護(hù)方式、施工方法、安全措施和應(yīng)急措施，技術(shù)科、安全科組織工區(qū)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行了技術(shù)交底和安全交底。通過(guò)觀察已施工完成的工程，錨網(wǎng)支護(hù)基本符合專項(xiàng)施工方案的要求，而且部分區(qū)域采用了優(yōu)化研究報(bào)告中大力推廣使用的樹(shù)脂錨桿。

但受制于采掘現(xiàn)狀，采礦工藝尚未完全優(yōu)化。公司與長(zhǎng)沙礦山研究院、技改擴(kuò)能建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位研討變更機(jī)械化采礦方法，計(jì)劃在35萬(wàn)噸/a技改擴(kuò)能建設(shè)項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用。

二、事故責(zé)任追究落實(shí)情況

根據(jù)《事故調(diào)查報(bào)告》建議：

（一）免于追責(zé)的人員

李**，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

吳**，出礦班班長(zhǎng)，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被濟(jì)南市公安局萊蕪區(qū)分局立案?jìng)刹椤Ｄ壳埃讣谶M(jìn)一步偵辦中。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員處理建議的落實(shí)情況

1.李**，萊蕪區(qū)牛泉鎮(zhèn)應(yīng)急辦負(fù)責(zé)人，已由萊蕪區(qū)安委會(huì)辦公室對(duì)其通報(bào)批評(píng)。

2.劉**，萊蕪區(qū)牛泉鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，已作出深刻書面檢查。

3.馬**，萊蕪區(qū)應(yīng)急局非煤礦山科負(fù)責(zé)人，已由萊蕪區(qū)安委會(huì)辦公室對(duì)其通報(bào)批評(píng)。

4.賀**，萊蕪區(qū)應(yīng)急局黨委委員、副局長(zhǎng)，已作出深刻書面檢查。

（四）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰落實(shí)情況

2024年4月28日，萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)萊蕪區(qū)牛泉鎮(zhèn)金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司、蔡**、黃*、楊**、朱*、陳**行政處罰事項(xiàng)立案，處罰完成后相關(guān)案卷已全部歸檔。根據(jù)行政處罰案卷：

1.萊蕪區(qū)牛泉鎮(zhèn)金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣69萬(wàn)元罰款的行政處罰，已按要求繳納罰款。 ??? 2.蔡**，金牛礦業(yè)總經(jīng)理，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款（33353.21元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

3.黃*，金牛礦業(yè)安全總監(jiān)，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22825.41元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

4.楊**，金牛礦業(yè)技術(shù)科長(zhǎng)，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十五的罰款（23870.57元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

5.朱*，金牛礦業(yè)安全科長(zhǎng)，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22438.34元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

6.陳**，金牛礦業(yè)掘進(jìn)工段的工段長(zhǎng)，由萊蕪區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十五的罰款（22825.41元）的行政處罰，已按要求繳納罰款。

行政處罰同時(shí)，暫停了朱*、黃*、楊**與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，6月18日，三人參加濟(jì)南市萊蕪安康安全培訓(xùn)中心培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)了金屬非金屬礦山地下礦山安全管理人員資格。

（五）其他處理落實(shí)情況

根據(jù)內(nèi)部規(guī)章制度，由公司對(duì)以下人員作出了處理：

1.吳**，金牛公司董事長(zhǎng)，給予通報(bào)批評(píng)，取消年度評(píng)優(yōu)資格。

2.李*，金牛公司監(jiān)事會(huì)主席，給予通報(bào)批評(píng)。

3.居*，金牛公司副經(jīng)理，給予通報(bào)批評(píng)。

4.呂**，金牛公司副經(jīng)理，給予通報(bào)批評(píng)。

5.秦**，金牛公司工會(huì)主席，給予通報(bào)批評(píng)，取消年度評(píng)優(yōu)資格。

6.黃*，金牛公司安全總監(jiān)，給予記過(guò)處分。

7.楊**，金牛公司技術(shù)科長(zhǎng)，給予記過(guò)處分。

8.朱*，金牛公司安全科長(zhǎng)，給予記過(guò)處分。

9.陳**，金牛公司采掘工段長(zhǎng)，給予免職處分。

10.李**，當(dāng)班安全員，給予記過(guò)處分，取消年度評(píng)優(yōu)資格。

11.張**，金牛公司出礦工，與其解除勞動(dòng)合同。

12.陳**，魯欣公司安全總監(jiān)，給予通報(bào)批評(píng)，取消年度安全績(jī)效考核獎(jiǎng)，取消年度評(píng)優(yōu)資格。

13.韓*，魯欣公司安全部負(fù)責(zé)人，給予通報(bào)批評(píng)，取消年度安全績(jī)效考核獎(jiǎng)，取消年度評(píng)優(yōu)資格。

三、事故防范和整改措施建議落實(shí)情況

（一）嚴(yán)格落實(shí)管理制度，加強(qiáng)礦山頂板管理

進(jìn)一步補(bǔ)充完善管理制度。金牛公司對(duì)頂板分級(jí)管理、采礦工藝管理、采空區(qū)管理等10項(xiàng)管理制度進(jìn)行了全面修訂，補(bǔ)充完善了安全生產(chǎn)責(zé)任制、領(lǐng)導(dǎo)帶班、安全生產(chǎn)管理考核等17項(xiàng)管理制度。進(jìn)一步完善了安全互聯(lián)互保、安全生產(chǎn)班組建設(shè)制度。制定公司領(lǐng)導(dǎo)、五職礦長(zhǎng)、五科人員及安全管理人員包保班組建設(shè)制度，每一個(gè)班組都要有相應(yīng)管理人員與之聯(lián)系指導(dǎo)，明確了班組長(zhǎng)、職工職責(zé)，強(qiáng)化班組管理，加強(qiáng)班組建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)頂板管理。長(zhǎng)沙礦山研究院國(guó)家金屬采礦工程技術(shù)研究中心根據(jù)礦區(qū)實(shí)際情況，建立采場(chǎng)回采模型及力學(xué)模型，分析礦巖力學(xué)參數(shù)，重新對(duì)頂板進(jìn)行分級(jí)，由三級(jí)頂板改為四級(jí)頂板，明確各級(jí)頂板的支護(hù)措施。對(duì)采場(chǎng)頂板按采場(chǎng)采掘過(guò)程（前、中、后）進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，切實(shí)加強(qiáng)采場(chǎng)頂板不同時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化情況監(jiān)管，對(duì)采場(chǎng)頂板發(fā)生明顯重大變化的，重新定級(jí)。積極與科研院合作，研究更安全、高效的采礦方法。與長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司簽訂了《緩傾斜中厚礦體充填與采礦工藝優(yōu)化研究》合作協(xié)議，長(zhǎng)沙礦山研究院于2024年6月17日完成了《濟(jì)南市萊蕪金牛礦業(yè)開(kāi)發(fā)公司采場(chǎng)頂板控制與安全開(kāi)采工藝優(yōu)化研究報(bào)告》，從采場(chǎng)礦塊布置、采切工程布置、采場(chǎng)鑿巖、爆破及出礦設(shè)備選型、回采順序、采場(chǎng)通風(fēng)、采場(chǎng)支護(hù)、充填等方面進(jìn)一步優(yōu)化采礦工藝。提高機(jī)械化、自動(dòng)化程度。在井下掘進(jìn)工作面、探放水施工作業(yè)面、動(dòng)火作業(yè)區(qū)域安裝高清攝像機(jī)和圖像智能分析設(shè)備，實(shí)現(xiàn)“人防”到“技防”的轉(zhuǎn)變。采購(gòu)1臺(tái)鑿巖臺(tái)車和1臺(tái)撬毛臺(tái)車，因目前井下巷道尺寸受限，將在技改擴(kuò)能基建工程中使用。

（二）完善施工組織設(shè)計(jì)，取消井下勞務(wù)派遣用工

完善施工組織設(shè)計(jì)。通過(guò)查看杜官莊采區(qū)+5m水平8#礦房回采施工組織設(shè)計(jì)，施工組織設(shè)計(jì)補(bǔ)充了采掘工程剖面圖，細(xì)化爆破施工、耙礦作業(yè)、采場(chǎng)支護(hù)等關(guān)鍵步驟、重要工藝技術(shù)要求。施工組織設(shè)計(jì)中根據(jù)頂板級(jí)別明確了相應(yīng)的耙繩滑輪固定要求，細(xì)化了回采施工作業(yè)中開(kāi)幫、擴(kuò)幫、挑頂落礦的順序及作業(yè)要求。并對(duì)施工人員進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，交底重點(diǎn)明確了照明、通風(fēng)、布孔方式、鑿巖、開(kāi)幫挑頂順序、一次起爆炮孔數(shù)量、耙繩滑輪固定方式、本崗位風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施、爆破警戒、安全出口、逃生路線、事故應(yīng)急預(yù)案（現(xiàn)場(chǎng)處置方案）等內(nèi)容。取消井下勞務(wù)派遣用工。通過(guò)核對(duì)公司社會(huì)保險(xiǎn)單位參保證明、職工參保明細(xì)、工資單、教育培訓(xùn)記錄，截至2025年1月，公司現(xiàn)有職工193人，全部由公司繳納社保、發(fā)放工資，實(shí)現(xiàn)了全面取消井下勞務(wù)派遣用工。

（三）深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展安全警示教育

開(kāi)展事故警示學(xué)習(xí)，落實(shí)日常教育培訓(xùn)。2024年3月18日，市應(yīng)急局組織萊蕪區(qū)、章丘區(qū)政府（部門）相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)，9家非煤礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全總監(jiān)，召開(kāi)了事故警示教育會(huì)，要求深刻吸取事故教訓(xùn)，扎實(shí)開(kāi)展治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)。聘請(qǐng)傳媒公司，制作了“3·17”事故專題警示教育片，組織相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域觀看學(xué)習(xí)，增強(qiáng)全員安全意識(shí)。金牛公司先后組織開(kāi)展了“3·17”事故警示教育、全員安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)學(xué)習(xí)研討會(huì)、全員三級(jí)安全教育培訓(xùn)和“開(kāi)工第一課”安全培訓(xùn)教育，培訓(xùn)期間結(jié)合提升、頂板、高空作業(yè)、動(dòng)火、爆破等典型事故案例，圍繞崗位安全生產(chǎn)禁令、勞防用品正確使用、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與防范等內(nèi)容，共培訓(xùn)職工762人次，全員培訓(xùn)考試合格率100%。2024年5月，公司組織了全員、全崗位風(fēng)險(xiǎn)再辨識(shí)、再分析，根據(jù)辨識(shí)、分析、匯總結(jié)果，修訂、完善了安全管理制度、操作規(guī)程和崗位風(fēng)險(xiǎn)及管控措施。當(dāng)月聘請(qǐng)萊蕪安康安全培訓(xùn)中心組織了安全操作規(guī)程、管理制度、崗位風(fēng)險(xiǎn)與管控措施、應(yīng)急處置等礦山安全知識(shí)專題授課，并組織考核。優(yōu)化人員配置。通過(guò)查看花名冊(cè)和工資單，從事井下作業(yè)人數(shù)64人，其中采掘隊(duì)從事鑿巖、爆破、出礦、支護(hù)的井下一線作業(yè)人員共15人，年齡均未超過(guò)55周歲。井下作業(yè)人員超過(guò)55歲3人，為井下絞車工1人、充填工2人，評(píng)估組提出建議后公司立即對(duì)3人作出了崗位調(diào)整。目前，井下作業(yè)人員均未超過(guò)55周歲。

（四）落實(shí)落細(xì)監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化防范措施落實(shí)

2024年4至6月，萊蕪區(qū)政府在全區(qū)部署開(kāi)展“百日攻堅(jiān)行動(dòng)”，通過(guò)“集中攻堅(jiān)月”“提升月”“鞏固月”全力攻堅(jiān)“23+1”領(lǐng)域安全監(jiān)管，以“零事故”的決心和力度開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治工作。9至12月份，在全區(qū)開(kāi)展“嚴(yán)抓細(xì)管一百天 守牢歲末安全關(guān)”活動(dòng)，各行業(yè)領(lǐng)域各街鎮(zhèn)完成六項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)（主要領(lǐng)導(dǎo)的督導(dǎo)檢查、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)、遍訪企業(yè)調(diào)研活動(dòng)、“解剖式”現(xiàn)場(chǎng)檢查、秋冬季節(jié)重點(diǎn)工作、森林防滅火工作），切實(shí)維護(hù)全區(qū)年終歲尾安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。

萊蕪區(qū)應(yīng)急局積極向市應(yīng)急局尋求支持，從省煤田地質(zhì)局、山東土發(fā)環(huán)境治理有限公司等單位聘請(qǐng)5名采礦、地質(zhì)、機(jī)電等領(lǐng)域省級(jí)專家，利用2周時(shí)間對(duì)垂陽(yáng)、谷家臺(tái)、馬莊等4家非煤礦山開(kāi)展“解剖式”現(xiàn)場(chǎng)檢查，反饋采掘機(jī)運(yùn)通、安全管理、安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”和防治水等4類隱患107項(xiàng)問(wèn)題，通過(guò)整改臺(tái)賬跟蹤閉環(huán)。申請(qǐng)專項(xiàng)資金24萬(wàn)元，聘請(qǐng)6名安全專家對(duì)5家地下、1家露天非煤礦山開(kāi)展“一對(duì)一”駐點(diǎn)監(jiān)管。增設(shè)非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科，配備6名執(zhí)法工作人員，綜合利用專項(xiàng)檢查、夜間巡查、突擊檢查等方式，嚴(yán)厲打擊各類違法違規(guī)行為。

牛泉鎮(zhèn)政府扎實(shí)開(kāi)展非煤礦山領(lǐng)域治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，深入一線督導(dǎo)11次，定期調(diào)度工作開(kāi)展情況，持續(xù)強(qiáng)化非煤礦山領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。深刻吸取事故教訓(xùn)，突出抓好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、一線職工安全教育培訓(xùn)，2024年以來(lái)，開(kāi)展各類專題安全教育培訓(xùn)21場(chǎng)次，培訓(xùn)從業(yè)人員1520人次。積極與相關(guān)院校展開(kāi)交流和合作，并組織安全、技術(shù)人員到采礦方法相近礦山及“三化”建設(shè)先進(jìn)礦山企業(yè)考察學(xué)習(xí)。

四、評(píng)估組評(píng)估意見(jiàn)

評(píng)估組認(rèn)為，事故相關(guān)部門、企業(yè)能夠認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，基本落實(shí)了《事故調(diào)查報(bào)告》中責(zé)任追究和事故防范整改措施要求。下一步建議：

（一）堅(jiān)持預(yù)防為主的思想，深化安全風(fēng)險(xiǎn)分析。各級(jí)管理人員要把以人為本的安全理念切實(shí)落到實(shí)處，貫徹于工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，把安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析做細(xì)，把安全防范措施做實(shí)。按照安全法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合自身實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)并不斷完善公司各項(xiàng)安全管理制度和作業(yè)規(guī)程。

（二）依據(jù)《加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作方案》（魯應(yīng)急函〔2021〕81號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（礦安〔2022〕4號(hào)）的要求，進(jìn)一步完善采礦施工組織設(shè)計(jì)，做到一礦房一設(shè)計(jì)一確認(rèn)。盡快采取更加安全高效的新工藝，加強(qiáng)本質(zhì)安全基礎(chǔ)建設(shè)，全面提升企業(yè)的安全管理水平。

（三）切實(shí)深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)頂板安全管理，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局《防范非煤礦山典型多發(fā)事故六十條措施》通知中防范地下礦山冒頂片幫的10條措施，細(xì)化落實(shí)頂板安全管理責(zé)任，同時(shí)推進(jìn)采購(gòu)的機(jī)械設(shè)備到達(dá)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，盡快實(shí)現(xiàn)機(jī)械化作業(yè)。