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吐魯番銀光民爆有限公司“8·26”事故調查報告

文檔來源：托克遜縣應急管理局		更新日期： 2025年02月09日	點擊數：
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吐魯番銀光民爆有限公司“8?26”物體
打擊死亡事故調查報告

2021年8月26日12時左右，新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦專業承包單位吐魯番銀光民爆有限公司一名員工，正在西礦體+2774邊坡處理浮石時不慎被石塊砸傷，礦山接到通知后立即趕到現場，組織人員進行施救，約上午12點30左右從作業面下方將人員救出，隨后送上艾維爾溝120救護車接走搶救，經傷者轉院至新疆化肥廠職工醫院，于16時30分左右確認人員已經死亡，直接經濟損失7萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，托克遜縣人民政府成立了吐魯番銀光民爆有限公司“8?26”物體打擊死亡事故調查組,縣應急管理局、公安局、人社局、紀委監委、自然資源局、總工會等部門負責同志為成員，對該起事故進行了調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過及原因，對事故人員傷亡和直接經濟損失情況進行了復核確認。認定了事故性質和事故企業責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了整改意見和防范措施。
一、基本情況
(一)新疆天業集團礦業有限公司
新疆天業集團礦業有限公司于2008年07月10日在托克遜縣注冊成立,統一社會信用代碼：xxxxx，法定代表人：邵玉民，注冊資本：xxxxxx萬元人民幣，住所：xxxx，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，營業期限：2008年07月10日至2028年07月09日，經營范圍：石灰巖的開采加工和銷售;礦業投資及收益礦產品的銷售;石灰、石灰石生產與銷售石灰粒、石灰石粒生產與銷售;石灰沫、石灰石沫的生產與銷售。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦已取得安全生產許可證，許可證編號：xxxx,有效期：2019年01月12日至2022年01月11日；采礦許可證編號：xxxx,有效期：2011年12月26日至2041年4月26日；安全生產標準化三級企業，證書編號：xxxx，有效期至：2022年11月19日。
（二）新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦
.	新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦地理坐標為：東經87°23′15″，北緯43°03′26″，距艾維爾溝煤礦西約18千米。至烏市運距138千米，至托克遜縣城140千米，至新疆天業集團所在地石河子288千米。是新疆天業集團礦業有限公司的石灰石原料的主要供應基地。
新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦始建于2007年7月，2009年7月投產，現有員工10人,其中管理及工程技術人員6人。采礦、破碎生產線對外承包。礦區面積1.6673平方公里。劃定資源量7500萬噸。目前公司已建成了兩條破碎篩分線，年生產能力240萬噸，近兩年根據市場對原料的需求量，每年需生產石灰石120萬噸。
礦區以西大溝為界劃分為東礦體、西礦體。開采方法：采用自上而下水平分層臺階式露天開采的方法。
開拓方式：采用公路開拓，自卸汽車運輸方案。
開采工藝流程：鑿巖機穿孔→中深孔爆破→挖掘機采裝→汽車運輸至破碎廠。
開采標高（m）：最低：2600；最高：3112
最終臺階標高（m）：3080、3056、3032、3008、2984、2960、2936、2912、2888、2864、2840、2816、2792、2768、2744、2720、2696、2672、2648、2624、2600
臺階高度（m）：24（生產臺階高度為12m，并段后為24m）
道路寬度（m）：8m
工作臺階坡面角（度）：下盤為60°，上盤及端幫為60°
最終邊坡角：上盤44°，下盤41°
爆破方式：露天臺階中深孔爆破。采掘主要設備設施：裝載機、挖掘機、履帶式潛孔鉆機、空壓機、90型自卸礦卡、對講機、電焊機、灑水車、變壓器等。
（三）貴州開源爆破工程有限公司
貴州開源爆破工程有限公司于2002年08月01日在貴州省貴陽市注冊成立，統一社會信用代碼：xxxx，法定代表人：張寶亮，注冊資本：xxxx萬人民幣，住所：xxxx，公司類型：有限責任公司(國有控股)，營業期限：2002年08月01日至2022年07月31日，經營范圍：法律、法規、國務院規定禁止的不得經營;法律、法規、國務院規定應當許可(審批)的，經審批機關批準后憑許可(審批)文件經營;法律、法規、國務院規定無需許可(審批)的，市場主體自主選擇經營。爆破作業一級資質，爆破工程設計施工、安全評估、安全監理，爆破與拆除工程專業承包礦山工程施工總承包貳級;土石方工程基礎工程施工非民用爆炸物品類爆破相關器材的經營;道路危險貨物運輸(1類1項、1類4項);機械設備租賃。
    貴州開源爆破工程有限公司已取得安全生產許可證，許可證編號：xxxx,有效期：2019年10月17日至2022年4月17日；建筑業企業資質證書:xxxx,有效期：2018年02月02日至2020年11月03日(已過期)，資質類別等級；礦山工程施工總承包貳級,市政公用工程施工總承包叁級；爆破作業單位許可證(營業性),編號:xxxx,法定代表人:張寶亮,技術負責人:李玉軍,有效期：2019年09月05日至2022年7月17日,資質等級:一級,從業范圍:設計施工，安全評價，安全監理。   
（四）吐魯番銀光民爆有限公司
吐魯番銀光民爆有限公司于2013年12月24日在托克遜縣注冊成立，統一社會信用代碼 ：xxxx，法定代表人： 孫志超，注冊資本：xxxx萬元人民幣，住所：xxxx， 公司類型：有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，營業期限：2013年12月24日至長期，經營范圍：爆破作業設計施工，安全監理(三級);現場混裝乳化銨油炸藥的生產;機械設備(切割機、打磨機、電焊機除外)租賃;計算機軟件開發與銷售;礦山設備及配件銷售;礦山工程施工總承包叁級;建材銷售;石灰石銷售。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
    吐魯番銀光民爆有限公司已取得安全生產許可證，許可證編號：xxxx,有效期：2019年04月04日至2022年04月03日；建筑業企業資質證書:xxxx,有效期：2016年11月17日至2021年11月17日(已過期)，資質類別等級；礦山工程施工總承包叁級，爆破作業單位許可證(營業性),編號:xxxx,法定代表人:孫志超,技術負責人:王毅,有效期：2021年05月06日至2024年05月12日,資質等級:叁級,從業范圍:設計施工，安全監理。   
（五）合同簽訂情況：
吐魯番銀光民爆有限公司經保利集團總經理辦公會批準，于2013年12月24日正式成立,注冊地為新疆維吾爾自治區托克遜縣。公司原隸屬于山東銀光民爆器材有限公司,是集現場混裝產品研發、生產、礦山一體化總承包服務企業。
2015年保利集團旗下的民爆板塊中的山東銀光民爆器材有限公司與澳瑞凱聯合，成立了保利澳瑞凱公司，在保利澳瑞凱公司成立后，按照保利集團內部公司的業務整合，將吐魯番銀光民爆有限公司劃轉到貴州久聯民爆器材發展股份有限公司（股票代碼xxxx），后更名為保利聯合化工控股集團有限公司（簡稱“保利聯合”）。
貴州開源爆破有限公司原屬于貴州盤江化工集團有限公司，在保利集團內部公司業務的整合過程中，也于2018年也劃歸到了貴州久聯民爆器材發展股份有限公司，后更名為保利聯合。此時，吐魯番銀光民爆有限公司與貴州開源爆破有限公司即同為上市公司保利聯合化工控股集團有限公司的一級子公司。
2019年，為了做好集團爆破一體化服務板塊的頂層設計和資源整合，將分散到各個爆破公司的資質、人才、信息資源整合在一起，實現對爆破施工板塊人、財、物統一集中調配，注冊成立了保利特能工程有限公司，公司成立后，統一管理保利聯合目前下屬各級公司所持有的爆破公司，推動爆破服務一體化轉型升級，吐魯番銀光民爆有限公司與貴州開源爆破有限公司的股權從上市公司變更到保利特能工程有限公司，相關程序已經履行完畢，股權正在變更中。
新疆天業集團礦業有限公司與貴州開源爆破工程有限公司的開采、破碎加工合同簽訂時間為：2020年12月16日；有效期至：2023年12月15日，同時一并簽訂了非煤礦山外包工程安全生產管理協議；貴州開源爆破工程有限公司與吐魯番銀光民爆有限公司的露天采礦基建爆破工程合同簽訂時間為：2020年11月27日；有效期至：2023年11月26日，合同編號為：xxxx；2020年11月3日，新疆招標有限公司向吐魯番銀光民爆有限公司（聯合體：貴州開源爆破工程有限公司）下發了成交通知書，招標編號為：xxxx。
二、安全生產組織機構設置及安全生產管理現狀
（一）新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦
新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦于2021年1月1日成立了安全領導小組,主任由礦長張雷擔任,副主任由李正江擔任,成員有朱斌、白小平、李剛、姚磊、李強、陳尚勇。下設安全管理部，負責人由安全副礦長李正江擔任。礦長張雷持有主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2020年09月11日至2023年09月10日，安全副礦長李正江持有安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2021年06月30日至2024年06月29日，生產副礦長朱斌持有安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2020年07月06日至2023年07月05日
安全員白小平持有安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2021年06月30日至2024年06月29日。
（二）吐魯番銀光民爆有限公司
吐魯番銀光民爆有限公司和貴州開源爆破工程有限公司于2021年1月1日成立了聯合項目部，項目部總經理由王毅擔任，項目負責人由李強擔任，現場專職安全員由王駿擔任，下設綜合科，采礦班、挖運班、破碎班，綜合科由李正清負責，采礦班由楊仲師負責，挖運班由姚晨負責，破碎班由周霖負責。保利特能工程有限公司2021年8月23日任命王毅為吐魯番銀光民爆有限公司總經理，公示時間為：2021年08月23日至2021年08月27日（五個工作日），王毅無主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，項目負責人李強持有主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2019年07月18日至2022年07月17日，安全員王駿持有安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證，證號為：xxxx，2019年03月28日至2022年03月27日。
三、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
    2021年8月26日7點50分左右,項目部召開班前會 ，會議由楊建仁主持會議，鑿巖隊的楊均雄、楊平建、楊仲師、楊新均、楊鈞顯、吳唐斌、吳權敏、吳玉福、石慶遠、石勇葵等10人參加了班前會，班前會上安排了安全方面的注意事項，會后由楊建仁開皮卡車把鑿巖隊的10人拉到西礦體+2774m水平平臺路口，楊均雄和楊仲師二人在路口下車，楊建仁在車上給他們兩個人說：盡量把+2774m水平平臺下方的浮石處理掉，實在不好處理的話就打眼，等到8月31日放炮處理，然后楊建仁把其余的人拉到東礦體+2810m水平平臺，人員全部下車之后，楊建仁去南梁坡開空壓機，隨后楊建仁去+2700m水平平臺看了一下，這時楊仲師用對講機喊話，讓楊建仁拿一個千斤頂送到+2774m水平平臺，10點20分左右，楊建仁從+2700m水平平臺到南梁坡拿上千斤頂后到+2774m水平平臺，這時楊均雄和楊仲師二人在+2774m水平平臺上，+2700m水平平臺上還有挖掘機在裝車，楊均雄用千斤頂開始把浮石往上頂，千斤頂和浮石之間加一根1.8米的鋼釬，楊均雄在浮石的上部,楊建仁和楊仲師在浮石的南面(左側)，頂了5分鐘左右,浮石松動,楊均雄感覺不對,開始向上部跑,結果浮石往南面傾倒，壓到楊仲師的腰部后滾了下去，此時楊建仁和楊均雄一起把楊仲師反過來(當時面部朝下)，當時楊仲師已發不出聲，楊建仁用對講機喊姚晨說：“上面出事了，趕緊到+2774m水平平臺來”，11時30分左右，姚晨和東礦區的人，天業礦的李正江、朱斌和白小平也陸續到達事故現場，眾人一同把楊仲師用擔架抬到+2774m水平平臺上，12時00分左右,焦煤集團的救護車到達事故現場，把楊仲師抬到救護車上,在焦煤集團醫院轉車后送往化肥廠醫院,   17時20分左右，到達化肥廠醫院,醫生做完心電圖后，宣布楊仲師已死亡。
（二）善后處理情況
事故發生后，托克遜縣人民政府成立了事故調查組,并要求事故單位做好死者善后處理事宜，2021年8月29日，經過雙方協商，已簽訂賠償協議，按照賠償協議,2021年8月30日賠償款已支付完畢。
四、事故傷亡和經濟損失
事故造成1人死亡，直接經濟損失7萬元。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
鑿巖隊隊長楊建仁默認并參與+2774m水平平臺下方的排險作業,現場作業人員楊仲師違章作業，是導致發生此起死亡事故的直接原因，鑒于其已死亡，不再追究相關責任。
（二）間接原因
1、新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦、吐魯番銀光民爆有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：    
（1）建立、健全本單位安全生產責任制；
（2）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；
（3）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（4）保證本單位安全生產投入和有效實施；
（5）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
（6）組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案；
（7）及時、如實報告生產安全事故。
2、新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦、吐魯番銀光民爆有限公司違反了《金屬非金屬礦山安全規程》4.2之規定， 礦山企業應設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員。
專職安全生產管理人員應由不低于中等專業學校畢業(或具有同等學歷)、具有必要的安全生產專業知識和安全生產工作經驗、從事礦山專業工作五年以上并能適應現場工作環境的人員擔任。
3、新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦、吐魯番銀光民爆有限公司違反了《金屬非金屬礦山安全規程》4.3 之規定，礦山企業應認真執行安全檢查制度。企業安全生產管理人員應根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的事故隱患，應立即處理；不能立即處理的，應及時報告本單位有關負責人。檢查及處理的情況應記錄在案。
4、新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦、吐魯番銀光民爆有限公司違反了《金屬非金屬礦山安全規程》4.15之規定， 露天礦山，應保存下列圖紙，并根據實際情況的變化及時更新：地形地質圖；采剝工程年末圖；防排水系統及排水設備布置圖。
    5、吐魯番銀光民爆有限公司在西礦體開采時，位于+2774m水平工作面的坡度近直立狀，達九十度左右，違反了《金屬非金屬礦山安全規程》5.1.2 之規定，露天開采應遵循自上而下的開采順序，分臺階開采，并堅持“采剝并舉，剝離先行”的原則。
6、吐魯番銀光民爆有限公司在西礦體開采時，位于+2774m水平上部多處留有傘檐，違反了《金屬非金屬礦山安全規程》5.2.5.7之規定， 露天采場各作業水平上、下臺階之間的超前距離，應在設計中明確規定。不應從下部不分臺階掏采。采剝工作面不應形成傘檐、空洞等。
　 （三）事故性質
經事故調查組調查認定，吐魯番銀光民爆有限公司
“8?26”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故單位及相關責任人員的處理
（一）對事故單位的處理
吐魯番銀光民爆有限公司對此次事故的發生負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款之規定，建議由托克遜縣應急管理局給予吐魯番銀光民爆有限公司50萬元的罰款。
（二）對事故責任人的處理
1、孫勝利，新疆天業集團礦業有限公司總經理，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，《金屬非金屬礦山安全規程》4.2之規定，在此起事故中負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定（發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款），建議由托克遜縣應急管理局給予新疆天業集團礦業有限公司總經理孫勝利1.84萬元的罰款。
2、張雷，新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦礦長 ，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，《金屬非金屬礦山安全規程》4.3和4.15之規定 ，在此起事故中負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定（發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款），建議由托克遜縣應急管理局給予新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦礦長張雷1.48萬元的罰款。
3、王毅，吐魯番銀光民爆有限公司總經理，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條之規定，《金屬非金屬礦山安全規程》4.2、4.3、4.15、5.1.2 、5.2.5.7之規定 ，在此起事故中負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定（發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款），建議由托克遜縣應急管理局給予吐魯番銀光民爆有限公司總經理王毅3.02萬元的罰款。
4、其他人員。責成新疆天業集團礦業有限公司科克薩特石灰巖礦、吐魯番銀光民爆有限公司按照企業內部管理規定，對事故發生負有責任的其他人員作出處理，處理結果向事故調查組書面匯報。
七、事故防范措施
為全面貫徹落實中共中央《 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓，著力強化企業安全生產主體責任，著力堵塞監督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規的問題，提出以下建議：                            
（一）健全落實安全生產責任制，確保監管主體責任
到位。要建立完善安全生產責任體系，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任制。建立健全安全生產組織和管理機制；建立健全安全生產監督檢查和隱患排查治理機制；建立健全安全生產應急響應和事故處置機制。
（二）應當按照國家法律法規和標準規范組織生產經營活動，確保作業現場安全生產。應當設立安全生產管理機構，按規定配備專（兼）職安全生產管理人員，制定安全管理制度和操作規程，特別是臨時用工人員納入其安全管理體系，落實安全措施，加強作業現場管理和控制。
（三）組織事故案例剖析，加強電力建設工程施工人員安全教育。開展安全生產警示教育，召開事故案例分析會，組織所有作業人員全員參與，重點是學習、掌握作業現場的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施。避免造成人身傷害和財產損失，進一步提高施工作業人員的安全意識和防范技能。
（四）杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的行為。按照相關規定組織開展安全生產教育培訓工作。企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員、特種作業人員需經培訓合格后持證上崗，新入場人員應當按規定經過三級安全教育培訓考試合格后方可上崗作業。
（五）生產經營單位應當建立健全事故隱患排查治理和建檔監控等制度。逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制。對排查出的事故隱患，應當按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責分工實施監控治理。
（六）生產經營單位在事故隱患治理過程中，應當采取相應的安全防范措施，防止事故發生。事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應當從危險區域內撤出作業人員，并疏散可能危及的其他人員，設置警戒標志，暫時停產停業或者停止使用；對暫時難以停產或者停止使用的相關生產儲存裝置、設施、設備，應當加強維護和保養，防止事故發生。

吐魯番銀光民爆有限公司“8?26”物體
                       打擊死亡事故調查組
                    2021年9月22日

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