2023年12月27日20時24分，位于天津市西青區精武鎮的中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產部發生一起窒息事故，車間兩名職工經搶救無效死亡，直接經濟損失人民幣286.6348萬元（不含事故罰款）。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等法律法規，經西青區政府批準，由區應急局牽頭組織成立了西青精武中國大冢制藥有限公司“12?27”一般窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由區應急局、區工信局、區總工會、公安西青分局、區人社局、精武鎮政府派人組成，履行事故調查組職責，進行事故調查，并邀請西青區紀委監委、西青區人民檢察院參加。調查組組長由區應急局局長擔任。

市領導同志對該起事故高度重視，作出批示：有關部門盡快查明原因，嚴肅追責問責，妥處善后并進一步壓實自身和企業的安全生產責任。市安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故發生單位概況

中國大冢制藥有限公司，企業類型：有限責任公司（中外合資），注冊地：天津西青學府工業區管理委員會辦公樓108室，法定代表人：董增賀，注冊資本：31,500萬元人民幣，成立日期：1981年4月21日，營業期限：1981年4月21日至2041年4月21日，統一社會信用代碼：91120111600550022M，行業類別：醫藥制造業，經營范圍：藥品注射液生產等。

中國大冢制藥有限公司為中國第一家中外合資制藥企業，成立于1981年，大冢制藥株式會社持股比例為50%，中國醫藥投資有限公司持股比例為42.5%，天津市醫藥集團有限公司持股比例為7.5%。

中國大冢制藥有限公司經營范圍有：藥品生產；藥品委托生產；藥品批發；藥品零售；食品生產；食品銷售；食品互聯網銷售；藥品互聯網信息服務；第二類醫療器械生產；第三類醫療器械生產；第三類醫療器械經營；檢驗檢測服務；特殊醫學用途配方食品生產；保健食品生產。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：貨物進出口；技術進出口；第一類醫療器械生產；第一類醫療器械銷售；第二類醫療器械銷售；醫學研究和試驗發展（除人體干細胞、基因診斷與治療技術開發和應用）；健康咨詢服務（不含診療服務）；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；軟件開發；信息技術咨詢服務；計算機軟硬件及輔助設備批發；計算機軟硬件及輔助設備零售；食品銷售（僅銷售預包裝食品）；食品互聯網銷售（僅銷售預包裝食品）；保健食品（預包裝）銷售；特殊醫學用途配方食品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；再生資源銷售。（不得投資《外商投資準入負面清單》中禁止外商投資的領域）（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產車間產品年生產能力7億支/年，2023年產量6.74億支，銷售7.99億支；大輸液產品年生產能力1800萬袋，2023年產量1700萬袋，銷售2.1億瓶/袋（含委托生產）；眼劑產品年生產能力1200萬瓶，2023年產量1000萬袋，銷售850萬瓶。2023年累計銷售額15億元，利稅4.59億元。

中國大冢制藥有限公司采用集團化管理模式，細分為五大板塊，分別為營銷板塊、研發板塊、生產板塊、質量板塊、職能板塊，實行一體化運營管理。其中，生產板塊設三個生產基地，分別為天津工廠（西青）、大連工廠（甘井子）、廣東工廠（順德）。集團總人數2423人，其中天津工廠956人，廣東工廠642人、大連工廠398人，各地銷售人員427人。天津工廠由工廠長管理，管理范圍包括：生產技術部、工程項目部、供應鏈部、綜合支持部、生產綜合管理部。其中，生產綜合管理部設副總監1人，管理輸液生產部、安瓿生產部、眼劑生產部、食品生產部等四個生產部，各生產部各設部門經理1人，各生產部根據工藝需要劃分生產線、工序、班組，分別設置生產線主管、工序主管、班組長，整體實行四班三運轉工作制，每班工作8小時。

（二）事故發生單位安全管理情況

1. 教育培訓、安全管理機構設置，安全管理制度建立的情況

公司成立安全委員會，主要負責人擔任安委會主任，分管領導和各部門負責人為主要成員，安全與環保部負責日常工作，配備專職安全管理人員5名，其中注冊安全工程師2名。公司按照《天津市危險化學品企業二級安全生產標準化》有關要求建設安全管理體系，同時對本單位設備設施和作業活動開展了風險辨識并建立了分級管控清單，建立各崗位安全生產責任制并編制了崗位安全操作規程，針對隱患排查治理工作，編制了《隱患排查治理管理制度》以及其他《標準化》規定的關于安全投入、安全培訓等管理文件。公司安全與環保部進行每月安全巡查，公司班子成員每季度進行“重大隱患排查”和“雙控”排查，不定期邀請外部專家進行專項檢查、季度檢查、節假日安全檢查等。公司每季度召開一次安委會會議，利用每月一次的班子會不定期聽取安全工作匯報，每月召開各部門安全員參加的安全例會，會議內容由安全員對各自部門進行傳達和落實，并組織本部門管理人員進行逐級安全培訓，最終由班組長完成本崗員工的安全教育、考核。培訓教育內容包括法規要求內容和崗位安全操作規程。

2. 事發生產線及人員情況

中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產車間分為A、B、J、K、D五條生產線，本次事故發生在天津工廠安瓿生產車間J生產線調配1室的調配罐內。張璐、崔景林、崔曉健三人為一個班組，該班組為調配班組，其中張璐為班組長，負責J/K線該調配班組全部事務，崔曉健、崔景林二人為調配工，二人均能正常進行J/K線的調配操作，一般情況下會安排二人各負責一條生產線，需要的時候也可進行互換。事發當天該班組為中班（工作時間從16時至次日0時），崔曉健負責J線調配，崔景林負責K線調配，事發當天J線前一批次及后一批次生產產品均為50%葡萄糖注射液。

3. 事發時工序相關情況

事故發生在調配罐點檢工序的罐內銹蝕狀況檢查環節。根據《安瓿生產J/K線藥液調配崗位設備維護標準操作規程》的要求，應先對罐內進行洗凈，洗凈罐內殘留的活性炭后，對罐內進行壓縮空氣吹干，吹干后打開排放管道，將罐內泄壓，確認罐內壓力表壓顯示為零后，斷開罐底排放管道，打開罐底閥和罐蓋，使罐內大氣和外界相通，打開罐蓋后對罐口及罐內進行目視檢查，檢查項目包括是否有開裂、爆瓷、異物、油污、密封圈斷裂老化等現象，以上點檢完成后，關閉罐蓋和罐底閥，連接好罐底排放管道。

2021年，由于原有的調配罐老化，內部搪瓷頻繁出現爆瓷現象，員工每月都需要下罐進行檢查作業。當年7月，企業購置更換了新的調配罐。新安裝的調配罐與替換下的調配罐型號相同，但產品質量有明顯提升，正常生產不會出現爆瓷情況，因此無需進行下罐對搪瓷爆瓷情況進行檢查，只需按照《安瓿生產J/K線藥液調配崗位設備維護標準操作規程》要求進行目視檢查即可，但調配班組員工已習慣下罐進行罐內銹蝕狀況檢查作業。

事故發生前，張璐要求崔曉健進行調配罐點檢時，崔曉健剛剛完成調配罐清洗工序。此時罐內溫度過高，為了進入罐內進行調配罐點檢，崔曉健便開啟調配工序中的降溫工序用來降低調配罐內溫度。根據《安瓿生產部J/K線調配崗位安全操作規程》，降溫工序為：通過調配罐夾層將藥液溫度冷卻至60℃。向調配罐內通入高純度的除菌氮氣，使罐內保持在0.02MPa～0.10MPa的正壓范圍內），以避免密封罐體因溫度差、壓力差造成罐體變形，同時便于下一步進行罐外銹蝕狀況檢查。經調閱核實現場錄像及數據，張璐為進行罐外銹蝕狀況檢查，再次對調配罐進行了氮氣加壓至表壓0.17 MPa。在完成罐外銹蝕狀況檢查后，張璐與崔曉健來到調配罐二層平臺準備進行罐內銹蝕狀況檢查。

（三）事故發生經過

2023年12月27日16時，中班J/K線調配班組三人到崗，進入調配組，崔曉健在J線開始日常的記錄填寫，并上二樓進行了復稱作業（下一批原料的確認），在此期間張璐同崔曉健進行了調配室點檢作業（按照原點檢計劃應為調配罐點檢），隨后張璐來到管理室向當班生產線專業主管劉洋匯報調配室點檢完成，劉洋提醒當天應該進行的是調配罐點檢，讓張璐再次確認。張璐核實后確認當天應為調配罐點檢。在此期間，崔曉健完成對J生產線調配1室調配罐清洗工序。18時20分左右，張璐返回后告知崔曉健要進行調配罐點檢，由于清洗工序使用高溫熱水，因此罐內溫度過高無法立即下罐點檢作業，崔曉健便開啟調配罐的降溫工序來降低罐內溫度，同時充入氮氣進行保壓。19時57分左右，張璐準備進行罐外銹蝕狀況檢查，按照操作流程要求通過控制面板啟動加壓程序向調配罐內充入氮氣加壓。20時17分左右，在完成罐外銹蝕狀況檢查后，崔曉健按照張璐的指令開始對調配罐進行排壓，直至表壓顯示為零。20時24分左右，張璐在未向上級報告、未取得受限空間作業許可的情況下，沿繩梯下入調配罐內，快下至底部時摔下繩梯。崔曉健在罐口發現后，呼叫張璐無回應，立即下樓向K線調配人員求救并電話報告管理室值班主管劉洋。20時26分左右，K線調配工崔景林與崔曉健回到J線調配罐平臺，崔景林在未采取任何安全防護措施的情況下直接沿繩梯進入調配罐底部對昏迷的張璐進行救助，也暈倒在罐內，事故發生。

（四）事故現場情況

中國大冢制藥有限公司天津工廠，地址位于天津市西青區精武鎮津文公路西，天津工廠安瓿生產車間分為A、B、J、K、D五條生產線，本次事故發生在生產車間J生產線調配1室的調配罐內。室內主要設備為一臺調配罐、一臺中間罐，日常生產、點檢等操作在圍繞罐體搭建的不銹鋼操作平臺上進行。

涉事設備調配罐（公司內資產編號為M3001），投入使用時間為2021年7月29日。該調配罐型號為7000L20R058，主體材料為壓力容器專用鋼板Q245R，內襯搪玻璃瓷釉DD3009，設備內直徑2.0m，內深2.85m，全容積為8.06m3，為第一類壓力容器，該調配罐已在天津市西青區市場監督管理局注冊登記，且在檢驗有效期內。生產廠家為德地氏流程系統設備（無錫）有限公司，設計壓力0.4MPa。

調配罐配有一個快開式人孔，直徑450mm。調配罐配置有溫度、壓力傳感器。調配罐配置有進液管道和出液管道。進液管道位于配液罐的上部，主要有注射用水、純蒸汽、壓縮空氣、氮氣管道，進液管道均采用氣動閥控制啟閉。出液管道位于調配罐的下部，主要為冷凝水出液管、排空管（壓縮空氣、純凈水、氮氣、產品原液均從排空管排出），排空管采用氣動閥進行啟閉與排放管向的轉換。

事故發生時室內溫度約21℃，空調系統正常工作，室內氧氣含量探頭顯示20.9%。事故發生時，張璐（事故死者）從罐體安裝臨時軟梯進入，暈倒在罐底，后崔景林（事故死者）從同一位置進入進行搶救。事故調查組組織進行模擬實驗顯示：張璐下罐時罐內氧氣含量罐口8.2%、罐中6.6%、罐底6.7%；崔景林下罐時罐內氧氣含量罐口10%、罐中6.6%、罐底6.8%。

現場救援設備情況：現場除護目鏡外，未見有關受限空間作業的防護用品。根據事故時的視頻監控情況，事故發生時張璐進入配調配罐未穿戴個人防護用品，崔景林在進入調配罐實施救助時同樣未佩戴個人防護用品。

氧含量檢測儀情況。現場測氧儀分為固定式和便攜式測氧儀兩種，固定式測氧儀主要用于監測調配1室內氧含量，便攜式測氧儀用于調配罐工藝上氧含量監測和受限空間作業，放置于調配1室一層工作臺。張璐及崔景林二人在下罐時均未使用氧含量檢測儀檢測氧含量。

（五）人員死亡和直接經濟損失情況

1. 死者張璐，男43歲，學歷：大專，天津市紅橋區人，中國大冢制藥有限公司J/K線調配工序班長。

法醫學尸體檢驗鑒定書（津公西技鑒字〔2024〕第00006號）鑒定意見：張璐符合缺氧窒息死亡。

2. 死者崔景林，男42歲，學歷：大專，天津市紅橋區人，中國大冢制藥有限公司J/K線調配工序工人。

法醫學尸體檢驗鑒定書（津公西技鑒字〔2024〕第00005號）鑒定意見：崔景林符合缺氧窒息死亡。

事故直接經濟損失人民幣286.6348萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年12月27日20時38分，企業撥打119救援電話。21時20分，企業將事故情況上報至區應急局。22時33分，區應急局將事故上報至市應急局，本次事故按照規定上報，不存在瞞報、謊報、遲報、漏報情況。

（二）事故現場應急處置情況

20時24分左右，在安瓿生產車間K生產線調配2室的調配員崔景林接到了崔曉健的求救電話，20時26分左右，崔景林進入J線調配室1室，并隨同崔曉健來到調配罐二層平臺，直接沿繩梯進入調配罐底部，對昏迷的張璐進行救助，暈倒在罐內。天津工廠安瓿生產部副經理于濤接到報告后，于20時32分撥打120急救電話，20時38分撥打119救援電話，119工作人員在電話中要求不要盲目施救，等待現場救援。20時35分左右，劉洋趕到現場，了解情況后判斷可能是調配罐內缺氧造成窒息，馬上按照“先通風、再檢測、后作業”的順序，讓崔曉健手動打開通氣閥組，同時向罐內加入壓縮空氣，隨后使用現場配備的含氧量測試儀放入罐口查看罐內氧氣含量，當時儀器顯示氧氣含量未合格。20時48分左右，120救護人員到達現場，再次使用含氧量測試儀進行檢測，檢測結果顯示氧氣含量符合標準，隨后劉洋綁好安全繩進入罐內，無異常后天津工廠安瓿生產部J線灌裝工序班長尚芳進入罐內協助，在119消防人員指揮下將張璐、崔景林救出，120救護人員進行心肺復蘇，并使用工廠配備的AED（自動體外除顫儀）進行搶救。21時49分左右，救護車將崔景林送往天津市第一中心醫院王頂堤院區，22時05分左右到達醫院。21時49分左右，另一輛救護車將張璐送往天津市第一中心醫院水西院區，22時03分左右到達醫院。

（三）事故應急處置評估

在事故應急救援過程中，崔景林未采取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。

在本次應急救援處置過程中，區委、區政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時；精武鎮政府、區級相關部門響應迅速、協調有序，響應程序規范，應急指揮得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調查組通過現場勘驗、視頻分析、技術鑒定、專家論證，經綜合分析認定：張璐在未履行受限空間作業審批手續、未對調配罐進行氣體檢測分析的情況下，進入充有氮氣的調配罐內進行點檢作業，因缺氧窒息昏迷是事故發生的直接原因。崔景林在未采取任何安全防護措施的情況下，盲目進入調配罐內施救，因缺氧窒息昏迷是事故擴大的原因。

（二）間接原因

1. 中國大冢制藥有限公司

（1）中國大冢制藥有限公司特殊作業管理制度落實不嚴。企業已建立受限空間作業管理制度，但對特殊作業管理執行不嚴、落實不力。員工安全生產意識淡薄，在生產線更換新的調配罐后仍實施下罐點檢作業，且未執行《特殊作業管理制度》中的相關要求，未進行受限空間作業審批，未落實“先通風、再檢測、后作業”的要求。

（2）中國大冢制藥有限公司安全操作規程編寫不準確。事故所在崗位安全操作規程內容與設計文件的工藝敘述及實際操作步驟部分相關內容不夠準確、詳細，對于崗位人員安全操作指導性不強。

（3）中國大冢制藥有限公司安全生產教育和培訓不到位。企業對現場人員的安全生產教育和培訓工作存在流于形式、走過場的現象，企業對受限空間作業管理制度、崗位安全操作規程、雙重預防機制等內容培訓缺失；培訓內容涵蓋范圍窄、針對性不強，培訓效果缺乏有效的跟蹤考核機制。

（4）中國大冢制藥有限公司受限空間應急處置管理未完全落實到位。受限空間事故應急處置方案不完善，未能針對不同的設備、作業環境和危險因素組織作業人員開展有針對性的應急救援演練，員工應急處置能力和知識儲備不足。企業未能根據崗位存在的安全風險正確配備勞動防護用品和應急救援物資，如正壓送風式長管呼吸器、安全繩等。

（5）中國大冢制藥有限公司隱患排查治理工作不到位，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除上述生產安全事故隱患。

2. 精武鎮黨委、政府

精武鎮黨委、政府貫徹落實安全生產責任制相關政策不到位，鎮政府安全辦檢查企業安全生產工作不細，未在檢查中發現企業在受限空間作業管理及應急處置管理上存在的問題。

四、處理建議

（一）司法機關處理建議

天津市公安局西青分局于2024年1月25日對該起重大責任事故案立案偵查。

（二）對有關責任單位的處理建議

中國大冢制藥有限公司對從業人員進行安全生產教育和培訓不到位；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程不到位；生產安全事故隱患排查治理制度落實不到位，未能采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由西青區應急局對中國大冢制藥有限公司處以罰款人民幣80萬元的行政處罰。

（三）對有關責任人員的處理建議

1. 劉曉鳴，男，中共黨員，作為中國大冢制藥有限公司天津工廠負責人、工廠長，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由西青區應急局對劉曉鳴處以上一年（2022年）年收入40%的罰款，共計人民幣248359元。建議中國大冢制藥有限公司對其給予誡勉談話處理。

2. 李量，男，群眾，作為中國大冢制藥有限公司天津工廠生產綜合管理部副總監，安全生產責任制落實不到位，未嚴格履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任，建議中國大冢制藥有限公司對其給予政務警告處分，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣104795元的經濟處罰。

3. 周軍，男，中共黨員，作為中國大冢制藥有限公司安全與環保部經理，未切實履行好自身的安全生產管理職責，安全生產管理工作存在疏漏，對本次事故負管理責任，建議中國大冢制藥有限公司給予其政務記過處分，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣37596元的經濟處罰。

4. 于濤，男，中共黨員，作為中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產部副經理，對設備操作規程及工藝流程文件審批不嚴，未能及時發現安全操作規程及工藝流程編制不夠詳細、準確的問題，對本次事故負管理責任，建議中國大冢制藥有限公司給予其政務記大過處分，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣81166元的經濟處罰。

5. 劉勇，男，群眾，作為中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產部高級主管，對現場人員的安全生產教育和培訓工作落實不到位，對本次事故負管理責任，建議中國大冢制藥有限公司給予其政務降級處分，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣12617元的經濟處罰。

6. 劉洋，男，群眾，作為中國大冢制藥有限公司天津工廠安瓿生產部J/K線值班主管，落實崗位安全責任制不到位，未能及時阻止員工違章作業，對本次事故負管理責任，建議中國大冢制藥有限公司給予其政務撤職處分，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣8375元的經濟處罰。

7. 丁海云，男，中共黨員，作為中國大冢制藥有限公司總經理，未能及時督促所屬天津工廠安全主體責任的落實，對本次事故負有管理責任，建議中國大冢制藥有限公司給予其警示談話處理，并按照《中國大冢制藥有限公司績效管理制度》給予其罰款人民幣200000元的經濟處罰。

（四）其他處理意見

1. 責成精武鎮政府向西青區政府作出深刻書面檢查。

2. 王昭明，男，中共黨員，精武鎮黨委委員、副鎮長，分管精武鎮生產安全工作，對鎮安全辦工作開展情況督導不嚴，未及時發現鎮安全辦工作中存在的問題，負有領導責任，建議精武鎮黨委對其給予提醒談話處理。

3. 何杰，男，中共黨員，精武鎮副鎮長，負責工業領域（分管）安全生產工作，協助安全生產工作，對分管領域安全生產工作開展情況督導不嚴，未及時發現鎮安全辦工作中存在的問題，負有領導責任，建議精武鎮黨委對其給予提醒談話處理。

4. 曲久鈺，男，中共黨員，精武鎮安全辦負責人，負責精武鎮安全生產監管工作，檢查企業安全生產工作不深不細，未在檢查中發現企業在安全生產管理上存在的問題，負有監管責任，建議精武鎮黨委對其給予誡勉談話處理。

5. 李林，男，群眾，精武鎮安全辦派遣制員工，對轄區企業檢查時不實不細，建議精武鎮黨委對其給予政務警告處分。

五、事故防范措施建議

（一）中國大冢制藥有限公司

1. 中國大冢制藥有限公司要針對本次事故全面開展企業內部的警示教訓活動，讓每一名員工都能充分認識到事故的嚴重性，認清自身的安全生產職責，認識到風險就在身邊、隱患無處不在，深刻吸取事故教訓，確保警鐘長鳴。

2. 中國大冢制藥有限公司要將安全生產責任落實到每個部門、車間、班組和每一名員工，確保權責相適，責任分明，同時要建立健全責任制考核機制，定期考核責任落實情況。通過完善企業內部績效考核制度，提高車間、班組對一線操作人員的安全考核權重，細化梳理各層級安全生產目標責任書，對員工行為、“三違”及勞動防護用品穿戴等指標進行考核。

3. 中國大冢制藥有限公司要徹底實施安全生產教育和培訓，要對安全生產教育和培訓內容進行全面梳理，包括全員安全生產責任制、崗位安全操作規程、應急救援預案、雙重預防機制等內容，加強裝置工藝安全風險辨識，知曉應急處置程序，建立各崗位安全知識培訓矩陣，并進行嚴格考核。開展監護人員、緊急救護人員安全技能培訓，對相關人員能力和資格進行評估。強化應急處置能力培訓，確保員工具備崗位必備的應急處置能力。

4. 中國大冢制藥有限公司要組織開展對涉事生產線的作業活動進行全面風險辨識分析與評估，明確每個環節的風險點及管控措施，完善風險清單；進一步規范和優化生產工藝流程，提高生產線自動化水平，減少人工誤操作和不按流程操作的安全風險。嚴格落實隱患排查治理制度，細化隱患排查清單，強化對崗位安全生產責任制落實情況的檢查，強化工藝、設備、電氣、儀表、檢維修、應急等專業隱患排查，強化基層車間和班組日常隱患排查，建立全員全覆蓋隱患排查網絡。

5. 中國大冢制藥有限公司要對照《危險化學品企業特殊作業安全規范》（GB30871-2022），重新建立完善企業特殊作業管理制度并嚴格執行。對公司所有涉及受限空間作業的場所、設備進行全面排查，建檔成冊。所有受限空間作業前必須要制定具體方案，建立企業內部有效溝通協調機制，全面辨識、管控檢維修及特殊作業過程安全風險。同時采取有力的監控和考核手段，堅守“不辦票不作業”原則，嚴格管控特殊作業全過程安全風險，確保類似事故不再發生。

（二）政府部門及單位

1. 精武鎮政府

精武鎮政府要深刻吸取事故教訓，深入貫徹執行安全生產十五條措施，強化屬地管理責任落實。一是加大對轄區內企業受限空間作業的安全監管力度，主動加強對涉及受限空間作業企業的監督檢查工作頻次，檢查企業主要負責人、分管負責人、安全管理人員、現場操作人員受限空間安全作業應知應會和責任落實情況，推動企業相關人員切實掌握受限空間作業風險和作業要求，全鏈條壓緊壓實企業主體責任。二是督促企業加強和規范醫藥化工企業受限空間作業安全工作，要求企業進一步強化風險辨識和臺賬建立，落實各項安全生產規章制度、操作規程和應急救援預案，提供符合標準的勞動防護用品。三是對監督檢查發現的事故隱患和問題，要及時督促整改并上報區有關部門，強化安全生產屬地管理責任落實。

2. 區工信局、區應急局

嚴格遵照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，進一步落實好行業主管、監管責任，按照各自單位“三定方案”中明確的安全生產職責，加大對轄區內醫藥化工企業監管力度，著重加強受限空間作業的安全監管檢查工作，堅決防范遏制此類事故再次發生。