上報時間：
| 發生事故時間 | 事故性質 | ||||||||
| 發生事故地點 | 事故直接經濟損失 | 元 | |||||||
| 受害者姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | ||||||
| 事故簡要經過 | |||||||||
| 事故分析及防范措施 | |||||||||
| 設?備?損?害?情?況 | 經?濟?損?失 | 人員傷亡情況 | |||||||
| 直接損失： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?間接損失： | 輕傷： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重傷： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?死亡： | ||||||||
| 車間處理意見 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年????月?????日 | ||||||||
| 公司安委會處理意見 | ?????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年????月?????日 | ||||||||
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