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??致????????????????????????????????????????? 項目監理部：

??? 茲申請支付????? 年??? 月完成工程項目的進度款????????????萬元，請予審核。

? 附件：工程施工月報表（包括：完成實物工程量和施工費用統計）

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???????????????????????????? ? 承包商（章）

???????????????????????? 項目負責人：???????????????????? 年?? ? 月?? 日

項目監理部審核意見：

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??? 經審核，本月應付合同項目工程款共計人民幣?????????????? 元。

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??? ????????????????????????項目監理部（章）：

??????????????????????????? 總監理師：???????????????? 年? ? ??月??? 日

?????????????????????????? 監理工程師：?????????????? 年??? 月??? 日

項目法人審定意見：

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???????????????????????? 項目法人（章）：

???????????????????????? 項目法人代表：?????????????????? 年?? ? 月?? 日